自己破産に関する相談票記入日平成年月日性別生年月日（和暦）男　・　女大・昭・平　年　月　日（フリガナ）お名前年齢 - 〒現住所連絡先電話 FAX 携帯 E-mail １．勤務先について雇用形態正社員契約社員派遣社員パート・アルバイト自営業電話勤務先名個人事業主の方転職歴収入その他（　）職種事業開始日年勤務年数従業員数月名事業内容有給与無現金賞与現金ある場合は前職歴（振込（銀行）月）万円／支給日振込（銀行）１回万円／支給日２．お住まいについて賃貸の場合家賃持ち家の場合住宅ローン円滞納円有滞納有無保証金無持分円３．資産について公的扶助（年金・生活保護・児童手当等）預金有無口座数不動産無種類有無ローン台数有自動車・バイク生命保険有無合計円評価額円ローン会社名無解約返戻金有無有価証券有無種類有種類無見込額その他円車種・年式有契約数社内積立・財形貯蓄退職金現金有無万円万円金額円過去に破産・個人再生・債務整理をしたことがありますか？種類「有」の場合は、こちらもご記入ください。円個人再生破産時期債務整理の内容債務整理有過払請求保証人有無年月頃（例：親に支払ってもらった）４．負債について過去に消費者金融からの借り入れをした経験親族・知人からの借り入れ有無有合計約万円年無月頃から勤務先からの借り入れ有無合計約万円年月頃から公租公課の滞納有無合計約万円年月頃からその他の借り入れ借金の理由無合計約有無事業の失敗ギャンブル万円風俗年金融取引月頃から保証生活費その他（　）５．家族構成について氏名職業続柄離婚歴はありますか有無家族以外で本日のご相談を知っている人はいますか年齢同居月収歳有無約万円歳有無約万円歳有無約万円歳有無約万円歳有無相続を受けたことはありますか約万円有無有無