記入日 年 月 日
出光ステーションカード・出光ビズカード
盗難・紛失届
高知県庁消費生活協同組合
理事長 殿
高知県庁生協発行の「出光ステーションカード」「出光ビズカード」を紛失したので、
下記の内容を承知しお届けします。
紛失年月日 年 月 日（頃）
紛失場所
紛失状況
１、紛失の原因が盗難と思われる場合は、遅滞無く所轄の警察署に届けること。
２、紛失、または盗難にあったカードを発見、または回収した場合は、ただちに
生協へ通知すること。
３、損害の発生を知った場合は、当該損害につき所轄警察署へ届け出ること。
警察署への届出※
届出日
年
月
日
（受付番号
警察署
派出所 （担 当
)
)
所 属
職員番号
フリガナ
氏 名
住 所
㊞
（〒 ）
電 話
※カードには予め盗難保険が掛けられています。当該届けを受領した日の以前・以後の
30日間に対し適用されますが、保険の適用は警察署への届出が要件となります。
警察署への届出がない場合保険が適用されませんので、予め承知願います。
再発行：□希望する □希望しない ※どちらかチェックして下さい