記入日 年 月 日 出光ステーションカード・出光ビズカード 盗難・紛失届 高知県庁消費生活協同組合 理事長 殿 高知県庁生協発行の「出光ステーションカード」「出光ビズカード」を紛失したので、 下記の内容を承知しお届けします。 紛失年月日 年 月 日（頃） 紛失場所 紛失状況 １、紛失の原因が盗難と思われる場合は、遅滞無く所轄の警察署に届けること。 ２、紛失、または盗難にあったカードを発見、または回収した場合は、ただちに 生協へ通知すること。 ３、損害の発生を知った場合は、当該損害につき所轄警察署へ届け出ること。 警察署への届出※ 届出日 年 月 日 （受付番号 警察署 派出所 （担 当 ) ) 所 属 職員番号 フリガナ 氏 名 住 所 ㊞ （〒 ） 電 話 ※カードには予め盗難保険が掛けられています。当該届けを受領した日の以前・以後の 30日間に対し適用されますが、保険の適用は警察署への届出が要件となります。 警察署への届出がない場合保険が適用されませんので、予め承知願います。 再発行：□希望する □希望しない ※どちらかチェックして下さい
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