H27 ふ り が 保 育 園 入 園 希 望 者 受 付 票 受付日 H ． ． な 中津川 太郎 児 童 名 生 年 月 日 入所希望園名 H ２４ ．６ ．６ ○○ 保育園 第２希望 △△ 保育園 第３希望 入園希望日 住所 ２ 歳児 第１希望 （ 保護者氏名 男 ・ 女 □□ 中津・ 苗木 ） 地区 Ｈ ２７ ．６ ． １ ～ 父：中津川 一郎 中津川市 母： 花子 栄町１－１ ○○○ ‐○○○ ‐○○○ 連絡先 保育園 児童との続柄 （ 母 ） 保育を必要とする理由 続柄 □就労 （勤務先： ○○会社（株） 月平均 １７０時間勤務） 父 □求職活動 （就労開始日：Ｈ ． ． ） □出産 □介護等 □疾病 □その他（ ） □就労 （勤務先： △△店（株） 月平均 １００ 時間勤務） 母 □求職活動 （就労開始日：Ｈ ． ． ） □出産 □介護等 □疾病 □その他（ ） 育児休業終了日 Ｈ ２７ ． ６ ．５ 備考 きょうだい同時入所 （ ○○保 ）在園
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