北海道ジンギスカン焼そばの会事務局行 個人会員登録票 送信先 E-mail:[email protected] Fax : 011-221-3608 記入日 年 月 日 フリガナ 男 ・ 女 貴社名 生年月日 年 〒 月 - 日 Tel 現住所 Fax Mail 会社名 勤務先 ※省略可 〒 役職 - Tel Fax Mail 会費振込みのお願い ご入会に際しましては、この用紙のご送付とともに、下記口座に年会費をお振込み 願います。お振り込みが確認できましたら会員証を送付致します。 ・年会費 ￥500 《 振込み予定日 》 月 《 振込み口座 》 ・振込先銀行 日 北洋銀行 札幌市役所支店 ・口座番号 (普)3220039 ・口座名 北海道産小麦消費拡大モデル実行協議会 ・電話番号 011-221-6166 ※振込手数料につきましては、各自ご負担にてお願いいたします。 役員会承認 年 月 日
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