一般会員登録票

北海道ジンギスカン焼そばの会事務局行
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送信先
E-mail:[email protected]
Fax : 011-221-3608
記入日
年
月
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フリガナ
店名(屋号)
フリガナ
会社名
フリガナ
役職
代表者名
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登録者氏名
※省略可
会費振込みのお願い
ご入会に際しましては、この用紙のご送付とともに、下記口座に年会費をお振込み
願います。
・年会費 ¥3,000
《 振込み予定日 》
月
《 振込み口座 》 ・振込先銀行 日
北洋銀行 札幌市役所支店
・口座番号
(普)3220039
・口座名 北海道産小麦消費拡大モデル実行協議会
・電話番号 011-221-6166
※振込手数料につきましては、各自ご負担にてお願いいたします。
役員会承認 年 月 日