登録番号２７- 平成２７年度学習支援ボランティア登録申請書活動予定校私は、学習支援ボランティアの登録を申請します。 ① ﾌﾘｶﾞﾅ氏名 ②生年月日年平成学校年月日 ③ 性別月日年齢歳 ④ 住所〒自宅最寄駅（）線（ ⑤ 連絡先１（携帯電話） ⑥現在の職業（平成）駅 ※足立区までの交通手段（連絡先２（自宅）年）Ｅメール・携帯メールアドレス・ＦＡＸ月現在）１．大学・短大・専門学校に学籍を有している２．社会人（職業）在学中の学校（通信教育を受講している場合はその旨を記載）学校名･学部･学科【】学年【学校所在地【】年】【※平成学校最寄駅【年春卒業予定】】線【 ⑦ 教員免許を取得している場合は校種と科目をご記入ください１.有２.無（】駅） ⑧ 小学校、中学校のどちらを希望しますか？１.小学校２.中学校３.どちらでも ⑨ どの教科の授業に関わりたいですか？（複数回答可） ※左記教科以外の科目は対象外です。小学校中学校１.国語１.国語 2.社会３.算数４.理科２.社会３.数学４.理科例音楽× 美術× 体育× 等５.英語 ⑩ 都合のつきやすい日時・時期について（目安） [〇＝都合つきやすい △＝相談による] 月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日 19 時頃∼12 時頃 13 時頃∼16 時頃 15 時頃∼18 時頃＜活動可能月＞年月から活動可能 □通年の活動可能 □可能月指定あり（）（例）4 月∼2 月除 8 月 ⑪ 小･中学校で授業支援等の経験がある場合は、学校名と内容をお書きください。 ※現在、足立区の小・中学校で授業支援を行っている方は必ず学校名をお書きください＜現在＞＜これまで＞ ⑫ 学習支援ボランティアの制度を何で知りましたか？ □大学 □ホームページ □あだち広報 □知人 □その他（ ⑬ 塾講師や家庭教師等の経験がある方は、内容をお書きください。 □塾講師経験年数（）教科・内容（ □家庭教師経験年数（）教科・内容（ ⑭ 希望することや配慮を必要とすることなど））） ※ 記入いただいた情報は、学習支援ボランティアを運営するために必要な事務以外の目的では使用しません。 ※ ＦＡＸによる送付はできません。必ず原本を送付または持参してください。 ※ 活動を辞退する場合は、速やかにご連絡ください。送付・問合先足立区教育委員会教職員課事業推進係足立区中央本町 1-17-1 TEL 03-3880-5964（FAX 不可）