別添 （訪問リハ・介護予防訪問リハ） 指定（許可）申請に係る添付書類一覧 受付番号 主たる事業所・施設の名称 番 添 号 付 書 類 1 申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条 例等（※法人の場合） 2 病院・診療所の使用許可証等の写し 3 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 4 事業所の管理者（医師）の経歴書 5 事業所の平面図 6 運営規程 ＊重要事項説明書及び契約書も添付すること 7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 8 当該申請にかかる資産の状況 9 従業者の資格証等の写し 10 従業者の雇用契約書の写し 11 法第 70 条第 2 項各号又は法第 115 条の 2 第 2 項各号に該 当しないことを誓約する書面 12 役員の氏名等 申請する事業・施設の種類 訪問リハ 介護予防 訪問リハ 備 考 その他関係書類(事業所及び関連する事業所の組織図、暴 力団排除等にかかる誓約書兼承諾書） 注１ 「受付番号」欄は、記入しないでください。 ２ 添付書類欄の記載事項は、申請する事業・施設に応じて適宜修正してください。 ３ 該当欄に「○」を付し、複数の事業所等に共通する添付書類については、 「◎」を付してください。 ４ 要介護と介護予防の両サービスの指定を受ける場合にあっては、添付書類のうち、重複する書類について省 略できます。 11
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