別添（地域密着型通所介護・介護予防通所介護）指定（許可）申請に係る添付書類一覧受付番号主たる事業所・施設の名称番添号付書類 1 申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 3 事業所の管理者及び生活相談員の経歴書 4 事業所の位置図、平面図（設備の概要を含む。）、配置図 5 運営規程＊重要事項説明書及び契約書も添付すること 6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 7 サービス提供実施単位一覧表 8 当該申請に係る資産の状況 9 当該事業所の所在地以外の場所で、当該申請に係る事業の一部を行うときの名称・所在地 10 従業者の資格証等の写し 11 従業者の雇用契約書の写し法第 78 条の 2 第 4 項各号又は法第 115 条の 2 第 2 項各号に該当しないことを誓約する書面 12 13 役員の氏名等 14 暴力団等の排除に係る誓約書兼承諾書 15 運営推進会議の構成員申請する事業・施設の種類地域密着型介護予防通所介護通所介護備考－その他関係書類(事業所及び関連する事業所の組織図等） ※その他関係書類については、指定の手引きに記載の「指定申請書類」を参照注１「受付番号」欄は、記入しないでください。２添付書類欄の記載事項は、申請する事業・施設に応じて適宜修正してください。３該当欄に「○」を付し、複数の事業所等に共通する添付書類については、「◎」を付してください。４指定更新申請にあっては「契約書」及び「雇用契約の写し」を省略できます。なお、要介護と介護予防の両サービスの指定を受ける場合や指定更新申請が同時期となる場合にあっては、添付書類のうち、重複する書類について省略できます。 16