別 添 受付番号 指定（更新）申請に係る添付書類一覧表 主たる事業所・施設の名称 申請する事業の種類 番 号 添 付 書 類 備 考 地域密着型 通所介護 1 指定（更新）申請に係る添付書類一覧表 ※この様式 2 指定・更新申請書 様式第1号 3 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 付表10 4 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 別紙 5 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 別紙1-3 6 老人居宅生活支援事業開始届 第1号様式 7 申請者の定款・寄附行為等及びその登記事項証明書 - 8 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 ※採用（予定）職員名簿、就業規則の写し、資格証の写し、組織体制図添付 参考様式1 9 サービス提供実施単位一覧表 （※日課表等サービス提供単位ごとのサービス内容がわかるもの） 参考様式8 10 管理者の経歴書 参考様式2 11 代表者の経歴書 参考様式3 12 計画作成担当者の経歴書 参考様式4 13 事業所の平面図（外観及び内部の様子がわかる写真添付） 参考様式6 14 設備・備品等に係る一覧表（送迎車両の車検証、厨房の営業許可証の写し等添付） 参考様式7 15 運営規程 - 16 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式11 17 当該申請に係る資産の状況（※直近の決算書、土地・建物の賃貸借契約書等又は登記 簿の写し、残高証明書、資産目録、収支予算書、事業計画書、損害保険証書の写し） - 18 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 - 19 重要事項説明書 - 20 法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書 参考様式9-1 21 法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 参考様式9-2 22 役員の氏名、生年月日及び住所・管理者等名簿 参考様式10 23 当該事業所に勤務する介護支援専門員の氏名及び登録番号 参考様式12-1 24 運営推進会議の構成員 参考様式13 25 現に効力のある指定に係る指定書の写し - 26 業務管理体制に係る届出書（法第115条の23関連） 第2号様式 27 消防法に基づく消防設備等の検査済証（直近の消防設備検査結果報告書）の写し - 28 建築基準法に基づく検査済証（新築の場合）又は適合証の写し - 備考 １ 「受付番号」欄は、「記入しないでください。 ２ 添付書類欄の記載事項は申請する事業・施設に応じて適宜修正してください。 ３ 該当欄に「○」を付し、複数の事業所等に共通する添付書類について、「◎」を付してください。
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