様式第 21 号
ホームヘルパー従事証明書
氏
名
生年月日
住
所〒
上記の者は、平成
年
月
ホームヘルパーとして
平成
年
月
日から平成
年
月
日までの間で
日間従事していることを証明する。
日
施設の所在地
施設の種類
施設名
施設長
40
氏名
印

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