施設代表者変更用紙(PDFファイル)

年
月
日
日本癌局所療法研究会 事務局 御中
施 設 代 表 者 名 変 更 届
施 設 代 表 者 変 更
施設代表者を下記の通り変更願います
施設名
旧施設代表者名
後任代表者名
ふりがなを記して下さい
(
先生
)
先生
E-mail:
生年月日: