オープントロフィーNAクラスエントリー用紙

コ
Ｍ
Ｆ
Ｊ
公
認
2015年全日本トライアル選手権大会
併催（承認大会）オープントロフィーNAクラス
出場申込書
出場クラス
ゼッケンNo.
併催（承認大会）
オープントロフィーNAクラス
主催者より
指定されます。
（トライアルNAライセンス）
(大会30日前エントリー締切)
ＭＦＪ
ライセンス
Ｎｏ．
※エントリーは大会主催者に送付して下さい
ゼッケンＮｏ．は、
主催者にて決定し
－
後日、受理書にて
ご連絡します。
未記入の場合、エントリーは無効となります
<開催概要、条件>-----------●クラス名称：「オープントロフィーNA」クラス　※昇格ポイントは付与されません。　●ライセンス：トライアル国内Ａ級登録者
●セクション：一部ＩＢラインを使用　●競技規則：ＭＦＪトライアル（規則・基本仕様・全日本特別規則）を適用。
●ゼッケン：カラーは黒地に黄色文字、番号は主催者にて決定し受理書にて連絡。
●参加料金：5,600円（税込）、アシスタント2,600円（税込）　●その他：タイスケなど詳細は公式通知にて後日連絡
※裏面誓約書に必ず署名し、印鑑を押して下さい。
※ライセンスが手元に届いてから競技会に申し込んで下さい。ライセンス申請中はエントリーすることができません。
開　催　月　日
2015年 7月 19日
大　会　名　称
MFJ全日本トライアル選手権シリーズ第
(フリガナ)
ラ
イ
ダ
ー
北海道
戦
生年月日
氏　名
住　所
4
㊞
年
日 (　才)
所属している
MFJ公認クラブ
〒　-
e-mail:
Tel　血液型
月
緊急連絡先
型　RH　＋・－
プログラムに掲載を希望するチーム名(15文字以内)
大会
@
( )
Tel　(　)　(呼出　方)
読み方:
※公序良俗に反するかまたは社会通念上、不適切な名称は掲載しません。
※ここに記載が無い場合チーム名は、プログラムに掲載されません。
出
場
車
両
ア
シ
ス
タ
ン
ト
メ　ー　カ　ー
車　名
エンジン打刻型式
フレーム打刻型式
※エンジン打刻型式、フレーム打刻型式は頭番号のみ記入して下さい。(例)4CG-OOOIの場合、4CGのみ記入
(フリガナ)
MFJライセンスNo.
氏　名
住　所
ライセンス区分
〒　－
NB
NA
IB
IA
Tel　(　)　※エントリー後の追加は一切受け付けられません。但し、大会当日の受付時間内に登録者と他の有資格者との変更はできます。(変更料が必要)
キリトリ線
領　収　証　（参加受理書）　・ライダー
殿
・アシスタント
殿
エントリー料
領　収　額
5,600円（税込）
5,600円
ライセンス区分
エントリー料
領収額
NB　NA　IB　IA
2,600円（税込）
2,600円
上記金額を領収いたしました。
あなたは2015MFJ全日本トライアル選手権シリーズ第４戦　北海道大会にエントリーされ、競技規則に従うことを誓約
されましたので、ここに出場を許可します。
2015MFJ全日本トライアル選手権シリーズ第４戦　北海道大会
主　催
出場クラス
出場車両
㊞
ゼッケンＮｏ．
オープントロフィーNAクラス
※ゼッケンカラーは黒地に黄色文字です。各自ご準備ください。
スタート時刻
1
誓約書　(よく読んで必ず署名、捺印すること)
私達は、本大会特別規則ならびにFIM憲章及びMFJ国内競技規則に同意いたします。また競技参加にあたり、関連して起こった死亡、負
傷、その他の事故で私達エントラント、ライダー、メカニック、ヘルパー及び車両の受けた損害について決して主催者及び大会役員、係員、
雇用者ならびに他の競技者に対して非難したり責任を追及したり、また損害の賠償を要求しないことを誓約いたします。また、運転者は適
格な競技許可証の所持者でかつ競技が可能な技量を備えており、参加車両もコース、セクションに対して適格でかつ競技が可能であるこ
とを誓います。なお、競技にあたっては安全の諸規則を守り他の競技者に危害を与えることのないよう注意することを誓います。また、本
大会を対価を得て公開すること、ならびにテレビ、ラジオ、映画、写真、ビデオ、コンピュータ通信等での映像、音声使用は自由であることを
承認いたします。なお、本大会への参加申込みに際し納入いたしましたエントリー料は、いかなる理由があっても返済の請求をしないこと
を誓います。
年　月　日
参加ライダー署名
保護者署名
㊞
【上記誓約書の署名欄には、毎戦、必ず署名と捺印をお願いします】(栂印は認めない)
㊞
(ライダーが未成年の場合は必ずご署名下さい)
個人情報の取扱について
（一財）日本モーターサイクルスポーツ協会及び本競技会主催者は、ご記入頂きました会員の皆様の個人情報をもとに、公式プログラム、競技結果表及びアナウン
ス等、競技会運営に必要な業務並びに競技結果の公表及びポイント管理等の付帯・関連する業務を遂行する為に必要な範囲で利用させていただきます。また、
業務遂行のために業務委託先等に提供を行うことがあります。
※当会の個人情報保護方針はMFJホームページに掲示しております。http://www.mfj.or.jp
参
加
資
格
参
加
料
ライダー　…　2015年度トライアル国内Ａ級登録者
アシスタント　…　2015年度トライアルライセンス所持者(ジュニアライセンスを除く)
※2015年度ライセンスは2015年4月1日～2016年3月31日まで有効
エントリー料金
（承認）オープントロフィー
ライダー
アシスタント
5,600円（税込）
2,600円（税込）
◎下記出場申込先にエントリー用紙及びエントリー料を現金書留で送付してください。
ご
注
意
下
さ
い
当
日
持
参
物
◎大会の30日前まで（6月18日まで）に必ず申し込みを済ませて下さい。
◎電話による申し込みやFAXによる申し込みは一切認められません。
◎ライセンスＮｏ．未記入など、書類に不備がある場合はエントリーは受理されませんのでご注意下さい。
◎一旦受理されたエントリー料等は返還されません。
出場申込先：北海道モーターサイクルスポーツ協会
〒001-0925　北海道札幌市北区新川五条20丁目1-20　軽自動車協会ビル2F　☎011-768-4112
ライダー
①2015年度トライアルライセンス　②参加受理書、また主催者より提出等の指示を受けている書類など
③ライダー用パス(主催者発行のもの)　④健康保険証
※万一負傷された方で当日持参していない、または提示できない場合の治療費は全額実費負担となります。
アシスタント
①2015年度トライアルライセンス　②アシスタント用パス(主催者発行のもの)　③健康保険証
※万一負傷された方で当日持参していない、または提示できない場合の治療費は全額実費負担となります。

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