コ 2014年全日本トライアル選手権大会ＭＦＪ公認併催（承認大会）オープントロフィークラス出場申込書出場クラスゼッケンNo. 併催（承認大会）オープントロフィークラス主催者より指定されます。（現在ＩＡ又は過去にＩＡで現在エンジョイ以上） (大会30日前エントリー締切) ＭＦＪライセンスＮｏ． ※エントリーは各大会主催者に送付して下さいゼッケンＮｏ．は、主催者にて決定し－後日、受理書にてご連絡します。未記入の場合、エントリーは無効となります <開催概要、条件>-----------●クラス名称：「オープントロフィー」クラス　●車両排気量：オープン　●年齢：スポーツ年齢55才以上 ●ライセンス：トライアル国際Ａ級登録者、又は過去にトライアル国際Ａ級に登録実績があり現在はエンジョイライセンス以上登録者。 ●セクション：ＩＢライン　●競技規則：ＭＦＪトライアル（規則・基本仕様・全日本特別規則）を適用。 ●ゼッケン：カラーは黒地に黄色文字、番号は主催者にて決定し受理書にて連絡。 ●参加料金：5600円（税込）、アシスタント2600円（税込）　●その他：タイスケなど詳細は公式通知にて後日連絡 ※参加する大会名及び日程をカレンダー又は特別規則をよく見て確認して下さい。(裏面誓約書に必ず署名し、印鑑を押して下さい) ※ライセンスが手元に届いてから競技会に申し込んで下さい。ライセンス申請中はエントリーすることができません。開　催　月　日大　会　名　称 2014年 4月 20日 MFJ全日本トライアル選手権シリーズ第 (フリガナ) ライダー近畿戦生年月日年大会月日 (　才) ※スポーツ年齢55才以上が出場対象です。氏　名住　所 2 ㊞所属している MFJ公認クラブ〒　- e-mail: Tel　型　RH+・一血液型プログラムに掲載を希望するチーム名(15文字以内) 緊急連絡先 @ ( ) Tel　(　)　(呼出　方) 読み方: ※公序良俗に反するかまたは社会通念上、不適切な名称は掲載しません。 ※ここに記載が無い場合チーム名は、プログラムに掲載されません。出場車両アシスタントメ　ー　カ　ー車　名エンジン打刻型式フレーム打刻型式 ※エンジン打刻型式、フレーム打刻型式は頭番号のみ記入して下さい。(例)4CG-OOOIの場合、4CGのみ記入 (フリガナ) MFJライセンスNo. 氏　名住　所ライセンス区分〒　－ NB NA IB IA Tel　(　)　※エントリー後の追加は一切受け付けられません。但し、大会当日の受付時間内に登録者と他の有資格者との変更はできます。(変更料が必要) キリトリ線領　収　証　（参加受理書）　・ライダー殿・アシスタント殿エントリー料領　収　額 5,600円（税込） 5,600円ライセンス区分エントリー料領収額 NB　NA　IB　IA 2,600円（税込） 2,600円上記金額を領収致しました。あなたは2014MFJ全日本トライアル選手権シリーズ第　戦　大会にエントリーされ、競技規則に従うことを誓約されましたので、ここに出場を許可します。 2014MFJ全日本トライアル選手権シリーズ第　戦　大会㊞主　催出場クラス出場車両ゼッケンＮｏ．オープントロフィークラス ※ゼッケンカラーは黒地に黄色文字です。各自ご準備ください。スタート時刻 1 誓約書　(よく読んで必ず署名、捺印すること) 私達は、本大会特別規則ならびにFIM憲章及びMFJ国内競技規則に同意いたします。また競技参加にあたり、関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私達エントラント、ライダー、メカニック、ヘルパー及び車両の受けた損害について決して主催者及び大会役員、係員、雇用者ならびに他の競技者に対して非難したり責任を追及したり、また損害の賠償を要求しないことを誓約いたします。なお、このことは事故が主催者または大会関係役員の手違いなどに起因した場合でも変わりありません。また、運転者は適格な競技許可証の所持者でかつ競技が可能な技量を備えており、参加車両もコース、セクションに対して適格でかつ競技が可能であることを誓います。なお、競技にあたっては安全の諸規則を守り他の競技者に危害を与えることのないよう注意することを誓います。また、本大会を対価を得て公開すること、ならびにテレビ、ラジオ、映画、写真、ビデオ、コンピュータ通信等での映像、音声使用は自由であることを承認いたします。なお、本大会への参加申込みに際し納入いたしましたエントリー料は、いかなる理由があっても返済の請求をしないことを誓います。　年　月　日保護者署名参加ライダー署名㊞㊞【上記誓約書の署名欄には、毎戦、必ず署名と捺印をお願いします】(栂印は認めない) (ライダーが未成年の場合は必ずご署名下さい) 個人情報の取扱について（一財）日本モーターサイクルスポーツ協会及び本競技会主催者は、ご記入頂きました会員の皆様の個人情報をもとに、公式プログラム、競技結果表及びアナウンス等、競技会運営に必要な業務並びに競技結果の公表及びポイント管理等の付帯・関連する業務を遂行する為に必要な範囲で利用させていただきます。また、業務遂行のために業務委託先等に提供を行うことがあります。 ※当会の個人情報保護方針はMFJホームページに掲示しております。http://www.mfj.or.jp ライダー　…　今年度トライアル国際Ａ級登録者、又は過去にトライアル国際Ａ級に登録実績があり今年度エンジョイライセンス以上登録者。参加資格アシスタント　…　2014年度トライアルライセンス所持者(ジュニアライセンスを除く) ※2014年度ライセンスは2014年4月1日～2015年3月31日まで年齢（ライダー）　…　スポーツ年齢55才以上ライダー参加料エントリー料金（承認）オープントロフィーアシスタント 5600円（税込） 2600円（税込）出場申込書をもれなくご記入の上、左記エントリー料金を添え、現金書留にて各大会主催者へお送り下さい。※平成23年度よりスポーツ安全保険へ移行のため、平成23年4月1日の競技会からMFJスポーツ傷害基金掛金は不要となりました。 ◎エントリー申込の受付期限を厳守して下さい。各大会の30日前までに必ず申し込みを済ませて下さい。ご注意下さい ◎エントリー先は各大会の主催者ですので、お間違えのないようお送り下さい。お間違えの場合は、転送料実費を差し引かせて頂きます。 ◎電話による申し込みやFAXによる申し込みは一切認められません。 ◎ライセンスＮｏ．未記入など、書類に不備がある場合はエントリーは受理されませんのでご注意下さい。 ◎一旦受理されたエントリー料等は返還されません。当日持参物ライダー ①2014年度トライアルライセンス　②参加受理書、また主催者より提出等の指示を受けている書類など ③ライダー用パス及び車両パス(主催者発行のもの)　④健康保険証 ※万一負傷された方で当日持参していない、または提示できない場合の治療費は全額実費負担となります。アシスタント ①2014年度トライアルライセンス　②健康保険証　③アシスタント用パス及び車両パス(主催者発行のもの) ※万一負傷された方で当日持参していない、または提示できない場合の治療費は全額実費負担となります。開催月日大　会　名 MFJ全日本トライアル選手権シリーズ第1戦 3月9日(日) 関東大会会場:真壁トライアルランド(茨城県) MFJ全日本トライアル選手権シリーズ第2戦 4月20日(日) 5月11日(日) 近畿大会会場:名阪スポーツランド(奈良県) 九州大会会場:フィールド幸楽(山口県) MFJ九州〒812-0004 福岡県福岡市博多区榎田2-2-19　榎田ビル2号室北海道大会 MFJ全日本トライアル選手権シリーズ第5戦中国大会会場:原瀧山トライアルパーク(岡山県) MFJ全日本トライアル選手権シリーズ第6戦 10月12日(日) 中部大会会場:キョウセイドライバーランド(愛知県) MFJ全日本トライアル選手権シリーズ第7戦 10月26日(日) MFJ関東〒170-0005　東京都豊島区南大塚2-25-15　South新大塚ビル7F (一社)日本二輪車普及安全協会内 MFJ近畿　電話：06-6534-6422 MFJ全日本トライアル選手権シリーズ第3戦わっさむサーキット(北海道) 9月7日(日) MFJ関東　電話：03-6902-8191 MFJ近畿〒550-0012 大阪府大阪市西区立売堀1-7-14 MFJ九州　電話：092-473-2616 MFJ全日本トライアル選手権シリーズ第4戦 7月20日(日) 出　場　申　込　先主催者東北大会 MFJ北海道　電話：011-768-4112 MFJ北海道〒001-0925 北海道札幌市北区新川五条20丁目1-20　軽自動車協会ビル2F MFJ中国　電話：082-295-6994 MFJ中国〒733-0036 広島県広島市西区観音新町1-18-9　広島県二輪車安全普及協会内 MFJ中部　電話：052-882-8190 MFJ中部〒466-8558 愛知県名古屋市昭和区滝子町30-16　愛知県自動車会館内 MFJ東北　電話：022-284-9484 MFJ東北〒983-0034 宮城県仙台市宮城野区扇町3-3-10　宮城県交通会館内出場申込期問ライセンス資格 1月28日(火) ～ 2013年度 2月6日(木) 3月11日(火) ～ 2014年度 3月20日(木) 4月1日(火) ～ 2014年度 4月10日(木) 6月10日(火) ～ 2014年度 6月19日(木) 7月29日(火) ～ 2014年度 8月7日(木) 9月2日(火) ～ 2014年度 9月11日(木) 9月16日(火) ～ 2014年度 9月25日(木) 2014年国内競技規則書の354ページ第3戦九州大会・第7戦東北大会の出場申込期間に誤りがありました。正式には上記表の通りとなりますのでご注意願います。スポーツランドSUGO(宮城県)