連携事業者の承認書（食と農林漁業の新たな事業創出

（第Ⅰ−２号様式）
連携事業者の承認書（食と農林漁業の新たな事業創出・育成事業）
平成
（あて先）浜松市長
年
月
日
必ず肩書を入れるようにして
ください。
連携事業者住所または所在地静岡県浜松市△区△△町 1-23
団体名 ○×食品株式会社
代表者代表取締役
浜北三郎印
浜松市未来を拓く農林漁業育成事業費補助金交付要綱第９条の規定に基づき、下記の事業の
連携事業者の承認書を提出します。
記
申請者
農業生産法人浜松ファーム代表取締役浜名湖一郎
事業名
○○○○○・・・・・・・・・・・・・
【連携事業者の概要】個人の場合は、(※)の欄をご記入ください。
住所又は所在地〒□□□-××××
(※)
静岡県浜松市△区△△町 1-23
マルバツショクヒンカブシキカイシャ
（フリガナ）
氏名又は名称(※)
○×食品株式会社
連
携
事
業
者
代表者役職
及び氏名(※)
代表取締役
事業の概要(※)
菓子の製造
浜北三郎
設立年月日
昭和○年 ○月 ○日
資本金
×,×××千円
主な株主又は
出資者
事業実績
（直近２期分）
(※)
担当者役職
及び氏名(※)
担当者連絡先
(※)
○人
従業員数
主な株主名又は出資者名
①
②
③
④
⑤
⑥
□□百万円
年商
法人等の形態
出資比率
前回より、連携による執行体制についても審査
対象とすることになりましたので、記載できる範
囲で株主（出資者）を記載ください。
個人事業主の場合は、記載不要です。
決算期
第○期
（H○.4.1∼H○.4.1）
第○期
（H△.4.1∼H△.4.1）
①売上高
×,×××千円
△,△△△千円
②経常利益
×,×××千円
△,△△△千円
△△担当室長
TEL
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
天竜五郎
000-333-7777
[email protected]
※連携事業者１者につき、１枚作成をお願いします。
※主な株主又は出資者欄は、上位からご記入ください。
FAX
000-666-8888

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