大学生協みやぎインカレ 2015 年度総代候補届出用紙
総代選挙管理委員会殿
届出日
月
日
201５年度の総代として立候補いたします。
氏名
学校名 （
（ふりがな）
）
選挙区
所属
住所 〒
電話番号
メールアドレス
※
選挙区・氏名・所属は、公告・総代会議案書・機関紙などに掲載して公開します。
住所・電話番号・メールアドレスは、生協から様々なご案内をお届けする際に使用します。
総代選挙管理委員会
受理日
受理者