様式第１号（第２条関係）
土佐清水市公認キャラクター使用承認申請書
年
月
日
土佐清水市長 様
申請者住所（所在地）
氏名（名称）
土佐清水市公認キャラクターを使用したいので、下記のとおり申請します。
記
１ 使用対象物件（ぶっしー君の場合は、№を記入して下さい）
２ 使用目的及び使用方法
３ 使用期間
年
月
日から
年
月
日まで
４ 使用数量
５ 連絡先（担当者・電話番号・メールアドレス）
６ 添付書類
企画書（レイアウト、スケッチ、原稿等）
印

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