2015筑波ツーリスト・トロフィー参加申込書

２０１５筑波ツーリスト・トロフィー参加申込書
個人情報のお取り扱いについて：本エントリー用紙に記載されたお客様の個人情報は、レース参加申込情報として当財団にて使用される。その使用目的は、競技会に関わる各種情報の伝達、公式プログラム・リザルト（ホームページ含）・場内アナウンス等への利用、
緊急時の連絡、ＭＦＪへの報告および関連団体（企業）、サーキット情報案内等であり、個人情報主体者の同意なしに第３者へ提供されることはない（公的機関より法令に基づく協力要請があった場合、および事故等緊急時に医療機関等への情報提供は行なう場合が
ある）。また、登録された個人情報の内容は、当財団にて適切に管理され漏洩、改ざん、消失、および目的外利用等の不正に対する予防が実施される。詳しくは、当財団ホームページの個人情報保護方針をご覧下さい。http://www.jasc.or.jp
◆開催日・参加クラス（複数エントリーの場合は１クラスにつき１枚ずつご記入ください）
開催日
MARCH ※1
参加クラス・クラス区分（必ず○をつけること。クラス内で区分が分かれている場合はそちらに○をつけること。
）
３月１４日(土)
NS1
MS1
TN1
NS2
TN2
NT1
NB
NM
NT2
N250F
FT2
B.O.T.T（ACT）
B.O.T.T（WCT）
６月２０日(土)
NS1
MS1
TN1
NS2
TN2
NT1
NB
NM
NT2
N250F
FT2
KTM CUP（SPRINT）
SUZUKI CUP
NB
NM
NT2
N250F
FT2
B.O.T.T（ACT）
JUNE
６月２１日(日)
１０月１７日(土)
OCTOBER
B.O.T.T（ACT）
B.O.T.T（WCT）
B.O.T.T（
NS1
TN1
TN2
MS1
◆ライダー
氏名
筑波ライセンス№
国際
－
〒
－
）
KTM ENDURANCE CUP
NT1
B.O.T.T（WCT）
※1 : MARCH の参加には 2014 年度 MFJ ライセンスが必要となります。
（MFJ ライセンスが必要なクラス）
性別
生年月日（西暦）
血液型
Ｒｈ
Ａ・Ｂ
男・女
年
月
日（
歳）
Ｏ・ AB
＋・－
出場資格区分・ＭＦＪライセンス№
ふりがな
住所
NS2
･
国内
･
ﾌﾚｯｼｭﾏﾝ
･
筑波ﾗｲｾﾝｽ
所属県
№
（マンション・アパート・棟・号室・○○様方・○○内まで正確に丁寧にご記入下さい。郵便物が届かない場合がございます。
）
都道
市区
府県
町村
ハンディキャップのある方は
簡単に教えてください。
ＴＥＬ
―
〒
―
携帯
―
―
e-mail
参加受理書送付先（現住所と異なる場合のみご記入下さい。
）
都道
市区
府県
町村
－
ＴＥＬ
―
―
―
―
緊急連絡先（必ず記入して下さい。
）
氏名
続柄
〒
－
都道
府県
住所
ＴＥＬ
市区
町村
◆チーム名（プログラム・リザルトに記載を希望する場合）
（ふりがな・注釈）
１５文字以内（点・丸・カッコ等を含む）
※１５文字を超えた場合、それ以降の文字は削除されます。
◆出場車両
メーカー
モデル名
年式
型式
排気量
年
フレーム打刻型式
エンジン打刻型式
タイヤメーカー
cc
◆ピットクルー（必ず１名以上、２名以下を登録すること。MFJ ピットクルーライセンスのない方を登録する場合、登録料（傷害保険料含む）２，０００円を添えて申し込むこと。但し、満１６歳以上に限ります。
ＭＦＪピットクルーライセンス：無・有
ＭＦＪピットクルーライセンス：無・有
№
№
２,０００円
２,０００円
男
女
氏名
生年月日
ＴＥＬ
年
月
歳） TEL:
日（
－
男
女
氏名
生年月日
ＴＥＬ
－
住所
年
月
日（
歳） TEL:
－
住所
◆出場記録
◆ピット割（同じピットで作業を希望されるライダーとクラスをご記入ください。）
◆マイポンダー使用申請
過去に卒業経験のある方は必ずご記入下さい。
クラス
－
ポンダーＩＤ記入
卒業年度
◆入金方法（どこから振り込んだか？など）
銀行
振込日(
/
信用金庫
支店金額(
◆希望される方のみ記入（裏面追加事項参照）
)
希望ゼッケン第１希望
第２希望
追加エントラント駐車券
)
（２桁まで）
１枚：１，０００円（２枚まで）
パドックパス
１枚：５００円(参加者価格)
枚
枚
◆誓約書
※エントラント駐車場の確保には規制があります。詳しくは規則書を参照のこと。
私は、本大会特別規則ならびにＭＦＪ国内競技規則の規定に同意いたします。また、競技参加に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で、私自身、
および私の指定した運転者、ピットクルーの受けた損害について決して主催者および大会役員、係員、雇用者などに対して非難したり責任を追及したり、損害賠
償を要求しないことを誓約致します。なお、このことは事故が上記主催団体または大会関係役員などに起因した場合であっても変わりありません。又、参加料は
いかなる理由があっても返済の請求はいたしません。
２０１５年
月
日
参加者署名：
印
親権者署名：
※署名・捺印（拇印不可）が無い場合、エントリーは無効となります。
※出場ライダーが未成年の場合には、親権者または保護者の署名・承諾印（実印のみ拇印不可）および印鑑登録証明書が必要となります。
※事務局欄（この欄は記入しないで下さい）
受付日
参加料
ピットクルー
(
/
円
駐車券・パス
(
名)
円
枚)
(
スペース
枚)
円
(
合計金額
受付№
小間)
円
円
印
ゼッケン№
◆開催日・クラス・申込期間・参加資格
開催日
大会名
NS1
MS1
TN1
NS2
TN2
NT2
N250F
NT1
NB
NM
B.O.T.T
WCT
B.O.T.T
ACT
N/F
N/F
N/F
N/F
N/F
N/F
N/F
N/F
N/F
N/F
N/F
N/F
□
□
申込期間
SUZUKI
CUP
KTM CUP
FT2
KTM
耐久
N/F/（Ｉ） N/F/（Ｉ）
F/T
後日HPにて
2/ 2(月)
３月１４日(土) 筑波ツーリスト・トロフィーｉｎＭＡＲＣＨ
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
～ 2/12(木)
６月２０日(土)
5/11(月)
筑波ツーリスト・トロフィーｉｎＪＵＮＥ
２１日(日)
■(日) ■(日)
□
□
□
■(日)
～ 5/21(木)
9/ 7(月)
１０月１７日(土) 筑波ツーリスト・トロフィーｉｎＯＣＴＯＢＥＲ
□
□
□
～ 9/17(木)
※参加資格区分･･･Ｉ：ＭＦＪ国際／Ｎ：ＭＦＪ国内／Ｆ：ＭＦＪフレッシュマン／Ｔ：筑波ライセンス
注意：ＭＡＲＣＨの参加には、２０１４年度ＭＦＪライセンスが必要となります。
（ＭＦＪライセンスが必要なクラス。
）
※「NS1 と TN1 と MS1」
、
「NT1 と NB」
、
「NS2 と TN2」
、
「NT2 と N250F」は、混走となります。
「NS2 と TN2」
、
「NT2 と N250F」は、場合により４クラス混走となります。
※タイムによる卒業制度のあるクラスには、
“腕”に自信のある方や国際ライセンス取得経験のある方は参加をご遠慮下さい。また、卒業制度のないノーマルク
ラスにおいて、明らかにコンペティションモデルと判断される車両は、登録の有無にかかわらず、主催者判断により参加をお断りする場合があります。
※ＳＵＺＵＫＩＣＵＰ・ＫＴＭＣＵＰへＭＦＪ国際ライダーの参加が認められますが、賞典外出走となります。出場を制限させていただく場合がございます。
※ＭＳ１（ Modified Single 1）クラスが設定されました。ＮＳ１・ＴＮ１との混走にて行います。皆様のご参加お待ちしております。
※□は土曜日、■は日曜日開催となります。
※ＪＵＮＥ大会は２ＤＡＹ開催となります。日曜日開催のＫＴＭＣＵＰ（ＥＮＤＵＲＡＮＣＥ）については、調整がつき次第、JASC ホームページにてご案内いたし
ます。その他、追加クラス等が有る場合にも、ホームページ上で発表させていただきます。
◆主催者(出場申込先)・会場
一般財団法人日本オートスポーツセンター(JASC)
筑波サーキット(2,070ｍ)
〒304-0824
茨城県下妻市村岡乙１５９
TEL:0296-44-3146 FAX:0296-43-1115
◆参加料
レース区分
エントリー費
保険料
参加料合計金額
ＦＴ２クラス以外のスプリントレース２０，
６００円
－
２０，６００円
ＦＴ２（※１）
１５，
５００円３，０００円１８，５００円
※１．ＦＴ２クラス参加の方で、有効期限内の筑波ライセンスをお持ちの方は保険料 3,000 円が免除されます。
※参加料は消費税の変動に連動し、変更させていただきます。
◆参加申込書の記入方法・注意事項
・必要事項を全て記入した参加申込書と参加料が事務局にて確認された時点で参加の受理となります。
・申し込み方法は、①現金書留での郵送 ②申込書の郵送＋口座振込み ③サーキットでの直接申し込みの３通りとなります。
郵送物は、締切日当日消印有効となり、締切日以降のエントリーは認められません。
・②の場合は、下記口座に参加料を振込後に参加申込書を郵送してください。
三菱東京ＵＦＪ銀行
新富町（シントミチョウ）支店
普通
１０３８８４９
ザイ）ニホンオートスポーツセンター
・入金の際にお名前の後にＭＦＪライセンス№（数字のみ）を必ず入力してください。MFJ ライセンスを必要としないクラスは、参加資格ライセンス No.(数字のみ下
６桁)をご記入ください。
・参加申込書の入金方法欄に、振込元の銀行・支店名、入金日、入金額を必ず記入してください。
・申込書は、黒のボールペンまたは万年筆で記入事項をすべて満たすこと。鉛筆での記入は認められません。
・出場資格区分／ライセンス No.は正確に記入すること。不備のある場合には参加資格を有していないと判断し、参加が認められない場合がある。
・ピットクルーは最低 1 名以上(ライダー本人以外)２名まで必ず登録して下さい。要員不足の場合のエントリーは受け付けられません。尚、ライダーが他の参加者のピ
ットクルーをする場合、自分の出場するクラスのピットクルーはできません。
・ピットクルーライセンスのない方を登録する場合、１名につき２，０００円の登録料が必要となります。その際は、ピットクルー欄の氏名以下すべてを記入して
下さい。ピットクルー登録欄は、傷害保険の入会申込みを兼ねております（MFJ ピットクルーライセンスを持ってない方を登録する場合）
。
・出場車両の年式・モデル名・型式等全てを正確に記入すること。尚、１台の車両を複数のライダーが使用することはできません。
・MY LAPS Japan 株式会社（旧 AMB i.t.）製マイポンダーの使用が認められます。使用する場合は参加申込書にポンダーＩＤを記入し、使用の旨を申告すること。
・誓約書の参加者署名・捺印(拇印不可)は必ずすること。尚、未成年者の参加においては、保護者の署名・承諾印(実印)とその印鑑証明書の添付が義務となります。
印鑑証明書は当該年２回目からはコピーでの添付が認められます。
・Ｗエントリーの場合、参加するクラスのエントリー費の合計金額となります。
・クラブ等でまとめてエントリーする場合には、必ず料金等の明細を同封してください。
・参加料・記入事項・書類に不備のあるエントリーおよび電話・ＦＡＸ等による申込は無効となります。
◆追加事項
・希望ゼッケンは２桁までの数字とし、そのシーズンの前回出場者を優先とします。尚、必ずしも希望に添えない場合がございますのであらかじめご了承下さい。
・１エントリーにつき１枚のエントラント駐車券が発行されますが、追加購入希望の方は、１枚につき１，０００円（２枚まで）を参加料合計に追加して申請して下さ
い。尚、事前販売のみで当日の販売は致しません。
・エントラントの皆様に対し、パドックパスの割引販売を致します。家族・友達等ご来場の際にお役立て下さい。購入をご希望の方は、１枚につき５００円を参加料合
計に追加して申請して下さい。但し、パドックパスではピットエリア・スターティンググリッドへの立ち入りはできませんのでご注意下さい。尚、事前販売のみとし、
大会当日はメインゲートにて１枚１，０００円でご購入ください。
◆Ａパドックチームテントスペース（当該大会のみの申込となります）
Ａパドック内にチームテントスペースの設定を致します。仲間やチームの集いの場としてご利用下さい。尚、スペースに限りがございますので申込をお断りすること
がございます。また、チーム員やお仲間と申し込みが重ならないようにご注意下さい。物販・過剰宣伝・サンプリング等の行為は禁止です。
・設置料金：１ブース：１５，０００円（消費税込）
※テントのレンタルを希望される場合は別途３０，０００円（消費税込）が必要です。
・スペース：５．４×３．６ｍ以内（あくまでもテントスペースの貸し出しとなりますので、ピット等の占有は禁止です。
）
・申込方法：当該大会のエントリー期間内に、下記申込欄に記入し、設置料金を参加料合計に追加してお申し込み下さい。
（パスの送付先）
チーム名（会社名）
※領収書の名前になります。
住所
※パス等の送付先になります。
領収書
要・不要
担当者：
〒
－
TEL:
FAX:
連絡先
―
テント持込の有無
当日の連絡先
―
―
有・無 ⇒ レンタルテント：要・不要
担当者：
TEL（携帯）
：
―
区画数：
区画

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