（様式第１号） 平成 年 月 日 伊丹市長 様 申請者 住 所 〒 伊丹市 施設名 代表者 連絡先 FAX 担当者 メールアドレス 伊丹市介護サポーター受入機関登録申請書 伊丹市介護サポーターポイント事業受入機関として助成金交付要綱の規定に 基づき、下記の注意事項に同意した上で登録を申請します。 記 活動内容 活動施設 活動場所（住所） 伊丹市 （電話 ） 受入可能 曜日・時間帯 １日受入可能人数 人 その他 留意事項 注意事項 ※介護サポーターポイント事業における、サポーターの活動中に起こった事故について、 伊丹市は一切の責任を負わないものとします。 ※介護サポーターポイント事業において知り得た個人情報については、伊丹市と受入機関 のみが取り扱い、法令等に基づく場合を除き、事業の目的以外での利用・提供をしてはな りません。 (様式第２号) 伊健地地第 平成 年 施設名 代表者 月 号 日 様 伊丹市長 伊丹市介護サポーター受入機関登録通知書 平成 年 月 日付で申請のありました伊丹市介護サポーターポイン ト事業受入機関登録申請については、下記のとおり決定しましたので通知しま す。 記 １ 伊丹市介護サポーターポイント事業受入機関登録申請書のとおり登録する。 ２ 次の理由により登録を却下する。 (様式第３号) 伊健地地第 平成 年 施設名 代表者 月 号 日 様 伊丹市長 伊丹市介護サポーター受入機関登録取消通知書 下記の伊丹市介護サポーターポイント事業受入機関については、下記のとお り登録を取り消す。 記 登録取消 機関名 取消理由 登録番号 （様式第４号） 伊丹市介護サポーター登録申請書 （ 新規 ・ 変更 ） 平成 年 月 日 伊丹市長 様 伊丹市介護サポーター活動を行いたいので、下記の注意事項に同意した上で 登録を申請します。 住 所 伊丹市 ふりがな 氏 名 連絡可能な電話番号 電話番号 生年月日 明 ・大 ・ 昭 年 齢 歳 年 月 性 別 日 男 ・ 女 介護保険被保険者番号 ◎活動内容・活動場所の希望等について、記入してください。 1. 洗濯物の整理、シーツの交 その他 下記のような活動内容を希望(具体的に) 。 換、食器の片づけその他利用 者の日常生活を補助する活動 活動内容 2. 書道、絵画、絵手紙、陶芸、 折り紙等の趣味の指導 3. 傾聴及び朗読 4. 歌、体操等のレクリエーシ ョンの指導 活動場所 活動可能な 曜日・時間 １．市内どこでもよい。 ２．下記の地区（または施設）を希望する。 交通手段 車 ・ 自転車 ・ その他 月 ＡＭ 火 ＰＭ ＡＭ ＰＭ 水 ＡＭ 木 ＰＭ ＡＭ 金 ＰＭ ＡＭ 土 ＰＭ ＡＭ ＰＭ ボランティア経験 特技 日 有 未定 ＡＭ ＰＭ ・ 無 (具体的にご記入 趣味 下さい) 注意事項 ※介護サポーターの活動中に起こった事故について、伊丹市は一切の責任を負いません。介護サ ポーター活動を始める前に、各自でボランティア保険に加入して下さい。 ※介護サポーター活動によって知り得た個人情報を第三者に漏らしてはいけません。介護サポー ター活動を退いた後も、また同じです。 ※ 介護サポーターポイント事業において知り得た個人情報は、伊丹市と受入機関のみが取り扱 い、法令等に基づく場合を除き、事業の目的以外での利用・提供はしません。 連絡先 伊丹市地域・高年福祉課 ＴＥＬ ７８４－８０９９ (様式第５号) 伊健地地第 平成 年 号 日 月 様 伊丹市長 伊丹市介護サポーター登録通知書 平成 年 月 日付で申請のあった介護サポーター登録について、 下記のとおり登録しましたので通知します。 記 登録番号 氏 登 録 日 平成 年 月 日 名 ※ 介護サポーターポイント事業において知り得た個人情報について、伊丹市と受入機関の みが取り扱い、法令等に基づく場合を除き、事業の目的以外での利用・提供はしません。 ※ 活動を始める前に、必ずボランティア保険への加入をお願いします。 （様式第６号） 伊丹市介護サポーター活動助成金交付申請書 平成 年 月 日 伊丹市長 様 申請者 住 所〒 伊丹市 氏 名 電話番号 ㊞ 次のとおり介護サポーター活動助成金の交付を申請します。 なお、助成金の交付にあたり、市が介護保険料の納付状況について確認することに同意します。 交付申請額 （平成 金 円 年度分介護サポーター活動ポイント： ポイント） ※この申請書を提出するときは、介護サポーター手帳を提示してください。 ※介護保険料の滞納がある方は申請できません。 ※活動助成金の申請は、随時受付けます。 ただし、１の年度の活動に対して 1 度限りです。最終受付日は３月１５日 （土・日にあたるときはその翌開庁日）とします。 評価ポイントに対する交付金は以下のとおりになります。 評価ポイント(1 スタンプ＝1 ポイント) ５ポイント～１９ポイント ２０ポイント～２９ポイント ３０ポイント～３９ポイント ４０ポイント～４９ポイント ５０ポイント～５９ポイント ６０ポイント～６９ポイント ７０ポイント～７９ポイント ８０ポイント～８９ポイント ９０ポイント～９９ポイント １００ポイント 助成金 ５００円 １，０００円 １，５００円 ２，０００円 ２，５００円 ３，０００円 ３，５００円 ４，０００円 ４，５００円 ５，０００円 ※ 介護サポーター活動ポイントは健康福祉基金への寄附が可能です。 （全てのポイントを寄附する場合に限ります。） （様式第７号） 伊健地地第 平成 年 月 号 日 様 伊丹市長 伊丹市介護サポーター活動助成金交付決定通知書 平成 年 月 日付で申請のあった介護サポーター活動助成金 について、次のとおり交付決定したので通知します。 交付申請額 （平成 金 年度分介護サポーター活動ポイント： 円 ポイント） （様式第８号） 伊丹市介護サポーター活動助成金交付請求書 平成 年 月 日 伊丹市長 様 請求者 住 所〒 伊丹市 氏 名 電話番号 ㊞ 平成 年 月 日付、伊健地地第 号で交付決定のあった介護 サポーター活動助成金について、次のとおり請求します。 １ 交付請求額 ２ 振 込 金 円 先 銀行 支店 預金の種別 □普通 口 座 番 号 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 人 ＊振込先は、介護サポーター本人名義の口座に限ります。 ＊活動助成金の請求は、1 の年度の活動に対して 1 度限りです。 □ 当座 (様式第９号) 伊健地地第 平成 年 月 号 日 様 伊丹市長 伊丹市介護サポーター登録取消通知書 下記の伊丹市介護サポーターについては、下記のとおり登録を取り消す。 記 登録番号 氏名 取消理由
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