様式第３号
主任技術者 確認申請書
平成
岡山市長
年
月
日
大 森 雅 夫 様
住
所
商号又は名称
代 表 者 名
平成
年
月
印
日付けで公告のあった「山上最終処分場一般廃棄物埋立及び整地
等業務委託」の主任技術者の資格確認に必要な書類を添えて申請します。
なお，主任技術者は契約締結先の営業所に在籍する者であること並びに，この申請書及
び添付書類の内容は事実と相違ないことを誓約します。
①主任技術者の氏名
②資格名称
※ 資格書写し，在籍証明書写しを添付すること。

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