身体障害のある方等対象高次脳機能障害のある方対象発達障害のある方対象精神障害のある方対象切り取り線知的障害のある方対象 − 12 − 1 -2 共通様式 (本人記入用紙）平成氏日月～年月～年月～年月～年月～ S H S H S H S H S H ＜職　歴＞年月年月年月年月年月月～年月～年月～年月～年月～年月～欠席なし欠席あり(年間　在学・中退・卒業日) 欠席なし欠席あり(年間　在学・中退・卒業日) 欠席なし欠席あり(年間　在学・中退・卒業日) 欠席なし欠席あり(年間　在学・中退・卒業日) 欠席なし欠席あり(年間　在学・中退・卒業日) 事　業　所　名 S H S H S H S H S H S H S H 年月年月年月年月年月年月年月＜治療歴・施設利用歴＞仕　事　の　内　容離　職　理　由 ※新しい治療歴・施設利用歴から順に和暦でご記入ください。 ※国立障害者リハビリテーションセンター入所中もしくは入所予定の方は1行目にご記入ください。治療　・　在籍期間 S H S H S H S H S H 年月～年月～年月～年月～年月～ S H S H S H S H S H 病　院　・　施　設　名年月年月年月年月年月治療　・　作業の内容入院(入所)･通院(通所) （注）記入が困難な方は、代筆でもかまいません。（記入者氏名：　代筆の場合は本人との関係：　）国立職業リハビリテーションセンター − 14 − 知的障害のある方対象年区　分精神障害のある方対象切り取り線月～出席状況 ※新しい職歴から順に和暦でご記入ください。在　職　期　間年学科・科目学校名・　訓練校名発達障害のある方対象年 ※新しい学歴・受講歴から順に和暦でご記入ください。高次脳機能障害のある方対象在　学　期　間 S H S H S H S H S H S H S H 月名＜学歴・職業訓練受講歴＞ S H S H S H S H S H 年身体障害のある方等対象入　所　申　請　書　1 -3 共通様式 (本人記入用紙）平成氏月日名＜免許・資格＞ ※ 取得日の新しいものから順に和暦でご記入ください。免　許　・　資　格　の　名　称実用性　(自己判断で可）年月有・無・どちらとも言えない年月有・無・どちらとも言えない年月有・無・どちらとも言えない年月有・無・どちらとも言えない＜障害状況等＞ ※ 全ての項目にご記入ください。「有」「要」「可」の場合は右枠もご記入ください。有・無通　院有・無 ※「有」の場合は、疾患名等をご記入ください。（例：精神疾患、高次脳機能障害、てんかん、発達障害、生活習慣病、褥瘡など）発達障害のある方対象職業訓練受講に当たって配慮を要する疾患等 ※「有」の場合病院名（）回数（回／月））回数（回／日） ※「有」の場合有・無種　類（ ※服薬する薬の種類が多い場合には、最新のお薬情報紙を添付してください。（コピー可）補装具 ※「有」の場合は種類をご記入ください。（例：車いす、下肢装具、補聴器、白杖など）有・無トイレの配　慮要・不 ※「要」の場合要和式と洋式が可コミュニケーションの配慮要・不要・　洋式のみ可・　座敷トイレのみ可 ※「要」の場合は配慮内容をご記入ください。（例：手話、筆談、画面読み上げソフト、拡大読書器など） ※可の場合手すり（要・不要） ※「有」の場合・申請中有・無障害基礎年金知的障害のある方対象・可階　段　昇　降不可障害年金精神障害のある方対象切り取り線服　薬 ( ) 級・障害厚生年金（）級・申請予定労災保険の適用有・無傷病手当金有・無〈現在利用中の支援機関〉※「有」の場合は右枠に施設名と種類（例：授産施設、作業所、デイケアなど）をご記入ください。支援機関高次脳機能障害のある方対象取　得　日 S H S H S H S H 年身体障害のある方等対象入　所　申　請　書　施設名（）種類（）施設名（）種類（）有・無（注）記入が困難な方は、代筆でもかまいません。（記入者氏名：　代筆の場合は本人との関係：　）国立職業リハビリテーションセンター − 16 −