特 定 施 設 設 置（使 用）届 出 書 平成 年 月 日 公共下水道管理者 三木市長 藪本 吉秀 様 申 請 者 住 所 電話番号 氏名又は名称及び法人にあ ってはその代表者の氏名 印 下水道法第１２条の３第１項（下水道法第２５条の１０において準用する同法第１２条の ３第１項）の規定により、特定施設について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の名称 ※ 整 理 番 号 工場又は事業場の所在地 ※受理年月日 特定施設の種類 ※ 施 設 番 号 △特定施設の構造 別紙のとおり。 △特定施設の使用の方法 別紙のとおり。 △汚水の処理方法 別紙のとおり。 △下水の量及び水質 別紙のとおり。 △用水及び水の系統 別紙のとおり。 ※ 備 考 備考 1. △印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利 用すること。 2. ※印の欄には、記載しないこと。 3. 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格 Ａ４とすること。 特 定 施 設 の 構 造 別紙（１） 施設名（番号） 項 目 機 数 （１）型 式 （２）構 造 （３）主 要 寸 法 （４）能 力 施設及び関連主要 （５） 別図（ ）のとおり 機械又は装置の配置 施設に係る工事の着 着 手 （６）手・完成・使用開始 完 成 （予定） 年 月 日 （７）そ の 他 参 考 事 項 使用開始 別紙（２） 特 定 施 設 の 使 用 の 方 法 施 設 名 項 目 （１）施設の設置場所 別図（ ）のとおり （２）施設の操業系統 別図（ ）のとおり 施設の使用時間間隔 （３）及び１日当りの使用 時間 （４）使用の季節的変動の 概要 原材料の種類 （５）使用方法及び 1 日 当りの使用量 特定施設からの汚水 （６）等の量 （通常、最大） （７）その他 参考事項 特 定 施 設 か ら の 汚 水 等 の 汚 染 状 態 別紙（３） 施 設 名 項 目 通常、最大の区分 ＰＨ ＢＯＤ（mg/l） ＣＯＤ（mg/l） ＳＳ（mg/l） 大 腸 菌 群 数 そ の 他 参 考 事 項 別紙（４） 通 常 最 大 通 常 最 大 通 常 最 大 汚 水 等 の 処 理 の 方 法 処 理 施 設 名 項 目 （１）汚水処理施設の設置場所 （２）汚水処理施設の工事の着手・完 成及び使用開始（予定）年月日 （３）汚 水 等 の 処 理 系 統 （４）汚水等の集水・導水方法 （５）汚水処理施設の使用時間間隔及 別図（ ）のとおり 着手 完成 使用開始 別図（ ）のとおり 別図（ ）のとおり び１日当りの使用時間 （６）使用の季節的変動の概要 （７）汚水等の中和・凝集・酸化の用 途別薬剤の 1 日当りの使用量 通常 （８）処理前・後の汚水等の量 処理前 通常 処理後 最大 最大 （９）処理による残さの種類・月間の 種類別生成量及びその処理方法 （10）排出方法（排水口の位置・数 及び排出先等） （11）そ の 他 参 考 事 項 別紙（５） 別図（ ）のとおり （その１） 汚 水 等 の 処 理 の 方 法 （その２） 施 設 名 項 目 形 式 構 造 主 要 寸 法 能 力 処 理 方 法 区 分 処処 理理 前 ＰＨ ・前 ＢＯＤ(mg/l) 処・ ＣＯＤ(mg/l) 理 処 後 ＳＳ(mg/l) の理 水後 質 の 水 質 処 理 前 通 常 最 大 処 理 後 通 常 最 大 処 理 前 通 常 別紙（６） 排 出 水 の 汚 染 状 態 及 び 量 （その１） 最 大 処 理 後 通 常 最 大 項目等 排 水 量 排水口 （㎥/日） 通常 最大 通常 最大 通常 最大 通常 最大 通常 最大 通常 最大 通常 最大 その他参考事項 ＰＨ ＢＯＤ (mg/l) ＣＯＤ (mg/l) ＳＳ (mg/l) 別紙（９） 用 水 の 系 統 用途別用水使用量を図面上に附記し、下記の用水概況を記入すること。 取水(㎥/日) Ａ 上水道 Ｂ 工業用 水 道 Ｃ 地下水 Ｄ 河川水 Ｅ 海 水 Ｆ その他 計 用水(㎥/日) 1. 原 料 用 水 2. 洗 浄 用 水 3. 冷 却 用 水 4. 生 活 用 水 5. そ の 他 計 用水使用量の季節的変動の概要 （注） 循環使用水については、うち数で（ 添付図面内訳 ）書きすること。 １．工場付近見取図 ２．特定施設、主要機械、主要装置、汚水処理施設等の配置図 ３．特定施設の構造図 ４．工場排水系統図 ５．施設の操業系統図（フローシート） ６．汚水処理施設の構造図 ７．汚水処理施設の処理系統図（フローシート） ８．用水及び排水の収支表（汚染状態を含み、なお生産フローに基づき記入する。） 除 害 施 設 調 書 除害施設名 着工（予定）年月日 完成（予定）年月日 使用開始（予定）年月日 能力及び台数 形式・構造 処理方法 機械・装置の配置 摘 要
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