様式第６号
佐倉市難病者等見舞金受給資格喪失届出書
（宛先）佐倉市長
年
月
日
＜届出人＞
氏 名
住 所
難病者等との関係
電話番号
以下の者が佐倉市難病者等見舞金の受給資格を喪失したことを届け出ます。
氏名
電話番号
受給資格者
住所
氏名
電話番号
難病者等
住所
１．難病者等が死亡したため
受給資格喪失理由
２．難病者等が佐倉市に住所を有しなくなったため
３．難病者等が医療受給者証の交付を受けなくなったため
理由（
） ４．小児慢性特定疾病児童等が２０歳に達したため
５．その他（
受給資格喪失年月日
）
年
月
日

変更届様式 (ファイル名：youshiki5_hennkoutodoke

変更届記入例 (ファイル名：youshiki5_kinyuurei サイズ

( じゅきゅう ) 資格 ( しかく ) 内容 ( ないよう )

ファイル名：1_2_kaigoyobou_rei サイズ：229.58KB

役 職 名 氏 名 代理出席者等 千葉県議会議員 岩 井 泰 憲 千葉県議会

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