平成27年度武道学園「健康教室」前期受講申込書

　埼玉県立武道館
平成２７年度武道学園「健康教室」前期受講申込書
１．受講する種目・年令種別・経験の有無に○をつけてください。
種目
卓球Ａ
卓球Ｂ
民踊Ａ
民踊Ｂ
フォーク
ダンス
３Ｂ
体操
ソフト
バレー
該当する項目に○をつけてください。どのくらいの経験がありますか？
③今も部活動または
①練習したことがない　②過去にやっていた　地元のクラブ等で
練習している
経験の有無
一般
4,600円
年令別
受講料
小学生
1,920円
中学生
1,920円
高校生
3,200円
年令別
保険料
小学生
800円
中学生
800円
高校生
1,850円
一般
1,850円
６５才以上
1,000円
高校生
5,050円
一般
6,450円
６５才以上
5,600円
受講料
＋保険料
小・中学生
2,720円
※納入いただいた受講料・保険料は返金できません。
※『６５才以上』の方は年令が証明できるもの（運転免許証・保険証・パスポート）をお見せください。
※２種目目または武道教室にも申込んだ方はスポーツ安全保険料は不要になります。
２．必要事項をご記入ください。
年　月　日
申込日
ふりがな
性別
小学校
男・女中学校
高校
氏　名
生年月日
(平成27年度の)学年
年
歳
大・昭・平　年　月　日
〒
住　所
電話番号
緊急時の連絡
先
（名前）
（電話番号）
健康面の
留意事項
※『埼玉県立武道館個人情報保護規程』に基づき、教室に関わる目的以外には使用いたしません。
＜６５才以上等確認＞
（武道館使用欄）
＜教室生Ｎｏ＞
免許・保険証・障　他（　）　確認者【　】
【前期　】【後期　＜入力チェック＞
】
【前期　】　【後期　】

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