愛知東郷ボートクラブ入会申込書 高校生・中学生・小学生 用 記入日 平成 年 月 日 フリガナ 氏 名 （男 ・ 女） 生年月日 平成 年 月 日 （ 歳） 〒 住所 連絡先 （自宅） 電話 ※緊急連絡先 － － － － 学校名 誓 約 書 上記の者については、保護者として愛知東郷ボートクラブの目的に賛同し、同クラブの規約を遵守させ、 入会することを誓います。また、クラブ活動中及び送迎中の事故等があった場合については、本クラブ及 び指導協力者に対して、スポーツ安全保険の適用範囲外一切の損害賠償を請求しません。 ※またクラブ加入者は25ｍ完泳することができる泳力があることを証明いたします。 平成 年 月 日 保護者氏名 印 ※個人情報の取り扱いについて※ 本クラブ会員の個人情報は、クラブ運営、保険加入、諸連絡の目的で使用させて頂きます。 これ以外に会員の同意なく無断使用や第三者に提供、掲示することは、一切ございません。 ※ 緊急連絡先には、保護者の方が比較的速やかに対応できる電話番号の記入を願います。 ○会費について 年会費 平成２７年度は小・中学生５，０００円 スポーツ保険料 小・中学生 ８００円 高校生 １０，０００円 高校生 １，８５０円 ☆入会される方は、この申込書と年会費及び保険料を添えて、クラブ事務局までご提出ください。 愛知東郷ボートクラブ事務局 〒４７０-０１６２ 愛知郡東郷町大字春木字北反田１４ （東郷町民会館内） 電話 ０５６１－３８－６４１１ ファックス ０５６１－３８－９４４５
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