別記第９号様式（第 13 条第１項） 写真貼付 家庭的保育者認定申請書 浦安市長 様 年 月 ①タテ 4.5cm ヨコ 3.5cm ②申請前３か月以内 に撮影したもの。 ③正面向、脱帽。 ④スナップ写真の 切り抜きは不可。 日 浦安市家庭的保育実施要綱第 13 条第１項の規定に基づき、家庭的 保育者として認定を受けたいので次のとおり申請します。 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 性別 名 印 〒 住 生 男・女 － 所 浦安市 携帯 電話 - - 看護師 有 （ 取得年月 S H 年 月 ） ・ 無 幼稚園教諭 有 （ 取得年月 S H 年 月 ） ・ 無 子育て経験 有 （概要 ） ・ 無 請 者 認定研修 修了年月 S H 年 月 基礎研修 修了年月 S H 年 月 学校名 家族状況（同居含む） ガ - 無 ナ 名 ・ 未受講 卒業年月 所在地（市区町村） 事業内容 歴 リ 047 - 月 ） ・ 勤務先名 フ 自宅 電話 歳) 年 最終学歴 氏 日( S H 修 職 月 日 有 （ 取得年月 格 研 年 月 保育士 申 資 S H 年 続柄 生年月日 年齢 S H 職務内容 ＊保育士のみ未受 講でも申請可。 年 月卒業 期間 年 年 月から 月まで 年 年 月から 月まで 年 年 月から 月まで 職業（勤務先名） 健康状況 S H 年 月 日 歳 良・否 S H 年 月 日 歳 良・否 S H 年 月 日 歳 良・否 S H 年 月 日 歳 良・否 S H 年 月 日 歳 良・否 ＊保育士、看護師、幼稚園教諭の資格証（写）及び研修修了証（写）を添付してください。 所 住 居 の 状 況 有 形 態 持家・借家・社宅・公営住宅・その他（ ） 建物の構造 鉄筋コンクリート・鉄骨・木造・その他（ 階 １階 数 ２階 家庭的保育に充てる部屋 最寄りの公園・社寺等 その他（ 部屋 ） 階） 部屋数 面積 部屋 自宅から約 ㎡（ ｍ 住 所 案 内 図 階 階 家 屋 の 平 面 図 調 査 員 記 入 欄 保育を実施する部屋の状況 採光（ ） 換気（ ） 調理施設（ 消火器（ 有 ・ 無 ） トイレ（ ） 住宅用火災警報機（ 有 ・ 無 ） 避難経路（ 【その他意見記入欄】 ） ヵ所） 坪）
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