別記第 16 号様式（第 19 条第１項） 写真貼付 家庭的保育補助者認定申請書 浦安市長 様 年 月 ①タテ 4.5cm ヨコ 3.5cm ②申請前３か月以内 に撮影したもの。 ③正面向、脱帽。 ④スナップ写真の 切り抜きは不可。 日 浦安市家庭的保育実施要綱第 19 条第１項の規定に基づき、家庭 的保育補助者として認定を受けたいので次のとおり申請します。 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 性別 名 印 〒 住 男・女 － 所 浦安市 資 研 年 月 月 日 日( 自宅 電話 047 - - 携帯 電話 - - S H 年 月 ） ・ 無 看護師 有 （ 取得年月 S H 年 月 ） ・ 無 幼稚園教諭 有 （ 取得年月 S H 年 月 ） ・ 無 子育て経験 有 （概要 ） ・ 無 認定研修 修了年月 S H 年 月 基礎研修 修了年月 S H 年 月 修 学校名 卒業年月 所在地（市区町村） 事業内容 S H 年 職務内容 施設名等 常勤・パート等 保育した 児童の年齢 月卒業 期間 歴 今までの 保育に 関する 職歴 歳) 有 （ 取得年月 勤務先名 職 S H 年 保育士 格 最終学歴 生 年 年 月から 月まで 年 年 月から 月まで 年 年 月から 月まで 期間 歳 年 月～ 年 月 歳 年 月～ 年 月 歳 年 月～ 年 月 歳 年 月～ 年 月 歳 年 月～ 年 月 ＊保育士、看護師、幼稚園教諭の資格証（写）及び研修修了証（写）を添付してください。
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