事前申請書年月日（あて先）浜松市長住所申請者氏名印介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費事前承認申請書介護保険法施行規則第７５条第１項・第９４条第１項の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて、住宅改修費事前承認申請を行います。記被保険者氏名保険フリガナ２被住者〒所保電話番号（支払方法住宅の所有者２険）番者号１番３０９号 ― 償還払い・受領委任払い事業所番号本人との関係（） ※受領委任払いのみ施工業者名改修の内容・箇所及び規模改修費用の見積り額円着工予定日年月日完成予定日年月日（注意）この申請書に、以下の書類を添付してください。 ①住宅改修について必要と認められる理由書 ④改修前の状態が確認できる写真 ②工事費見積書 ③住宅の見取図（平面図） ⑤住宅の所有者の承諾書（本人・家族以外が所有者の場合）＜浜松市記入欄＞受給資格要介護認定有・申請中区分１.一般２.支払方法変更３.給付額減額未納保険料負担割合有・無１割２割添付書類確認改修履歴有（受付審査円支給）無住宅改修費事前承認通知書上記の内容で、住宅改修を行うことを承認します。なお、承認内容が変更される場合は、再度申請が必要となります。支給申請書類は、事前承認を受けた区役所介護保険担当課へ工事完成後すみやかに提出してください。ただし、次の場合は支給できません。１．工事完成前に死亡した場合２．医療機関および介護保険施設を退院（退所）する前に死亡した場合３．要支援・要介護認定が非該当となった場合平成年月日区役所名浜松市長印承認番号