平成２７年度埼玉県警察官採用試験申込書 試 験 回 □第１回 区 □第２回 分 受 験 番 号 □Ⅰ類（男性） □Ⅱ類（男性） □Ⅰ類（女性） □Ⅱ類（女性） □国際捜査Ⅰ類（ベトナム語） □武道・体育指導Ⅰ類（柔道） (旧姓 氏 （ 写 真 欄 ） □Ⅲ類（男性） □Ⅲ類（女性） □国際捜査Ⅰ類（中国語） □武道・体育指導Ⅰ類（剣道） ) 名 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ※ 生 年 月 日 性 □男 別 □女 □昭和 □平成 年 月 （平成 27 年４月１日現在 満 － 電話番号 － － － 電話番号 － － １ 申込時に必ず写真を 貼ってください。 ２ 写真は縦４cm×横３cm、 上半身脱帽正面向きで、６ か月以内に撮影したも の。 ３ 写真の裏面に必ず氏名 を記入してください。 日生 歳） 携帯電話 － － 現 住 所 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 連 絡 先 □実家 □送付先 □その他（ (ﾌﾘｶﾞﾅ) 学 校 名 学部 学科・科 所在地（市区町村まで記入） 在学期間 最終 学 ｺｰﾄﾞ ｺｰﾄﾞ ｺｰﾄﾞ Ｈ Ｈ 年 年 月～ 月 Ｈ Ｈ 年 年 月～ 月 Ｈ Ｈ 年 年 月～ 月 その前 歴 ｺｰﾄﾞ ｺｰﾄﾞ ｺｰﾄﾞ その前 ｺｰﾄﾞ ｺｰﾄﾞ ｺｰﾄﾞ ） 修学区分 □卒 □卒見込 □中退 □在学中 備 考 年制 ｺｰﾄﾞ □卒 □卒見込 □中退 □在学中 年制 ｺｰﾄﾞ □卒 □卒見込 □中退 □在学中 年制 ｺｰﾄﾞ Ⅱ類又はⅢ類の該当者のみ記入 １年次 ２年次 ３年次 □修得済 大学在学中及び中退の人 資 格 等 単位数 単位 □修得見込 専修学校卒業（見込）及び在学中の人 授業時数 み 国際捜査Ⅰ類（当該区分受験者のみ記入、（ ）内は期間） 武道・体育指導Ⅰ類（当該区分受験者のみ記入） 段 □①海外留学等の経験がある（ 年 月） □②外国語指導の業務に従事したことがある（ 年 月） □③外国語の通訳、翻訳の経験がある（ 年 月） □④上記①～③までに相当する語学力を有する 語 学 力 目 安 勤 務 先 名 現 職 位 □３段 □４段 □５段（Ｈ 雇 用 形 態 在職期間 □正社員 □契約（非常勤等） □パート・アルバイト □正社員 □契約（非常勤等） □パート・アルバイト □正社員 □契約（非常勤等） □パート・アルバイト その前 歴 その前 年 月取得） 競技会成績 所在地（市区町村まで記入） 職 時間 時間 時間 Ｈ 年 Ｈ Ｈ Ｈ Ｈ 年 年 年 年 備 考 月～ 現在 月～ 月 月～ 月 私は、日本国籍を有し、地方公務員法第 16 条に定める欠格条項に該当しません。 署 名 また、この申込書に記載したことは事実と相違ありません。 平成 年 月 日 氏 名 注１ 受験案内の記入要領・記入例をよく読んで、太枠内を黒インク又は黒ボールペン で記入してください。※印の欄は記入しないでください。 注２ 記載事項に虚偽や不申告があると、採用される資格を失うことがあります。 注３ 所定欄に記入しきれない場合は､裏面の余白に記入してください。 ※裏面もあります。 （自署のこと） ※受付所属 ※所属受付番号 はがきへの５２円分の切手の貼り忘れに注意してください。 ※係員の印 資格・免許・技能 名称 段・級・点数 交付機関名 取得年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 上記の資格・免許・技能欄は資格加点申請の有無にかかわらず、保有している資格等を自由に記載してください。 資 格 加 点 ・受験案内４ページ「５ 資格加点」を熟読し、加点対象となる資格及び段位（級、スコア等）を必ず確認してください。 ・資格加点を申請する人は、必ず該当する試験日（第１次試験日又は第２次試験２日目）に申請を行ってください。 ・第１次試験で武道加点を申請する人は、武道（柔道又は剣道どちらか１つ）の段位を証明する資格の原本を必ず持参してください。 ・第２次試験の加点対象資格である情報、財務及び語学については、第２次試験１日目に詳細をご案内します。 ・第２次試験で加点申請する人は、第２次試験の２日目に申請する資格（級、スコア等）を証明する資格の原本を必ず持参してください。 平成 27 年度埼玉県警察官採用試験受験票 □第１回 試験回 □第２回 （ 写 真 欄 ） 試 験 区 分 受 験 番 号 １ 申込時には写真を貼 らないでください。 ２ 試験当日、写真を貼って いない人は、受験でき ません。 ３ 写真は縦４cm×横３c m、上半身脱帽正面向き で、６か月以内に撮影し たもの。 ※ □男 性 別 □女 氏 名 ﾌﾘｶﾞﾅ （ 山 折 り し 貼 り 合 わ せ る 郵 便 は が き 必ず52 円 分の切手を 貼ってくだ さい｡ ） （住 所） （同居先） 様方 ▼試験会場（○印の場所があなたの試験会場となります。） （氏 名） ※試験会場は採用センターで指定します。 様 申込者が選択又は希望することはできません。 芝浦工業大学（大宮キャンパス） ※様は書き直さないでください。 さいたま市見沼区深作 307 受験心得 文教大学（越谷キャンパス） １ 受験の際は、必ず本票に写真を貼って持参してください。 ２ 試験当日は、鉛筆（ＨＢ５本以上、シャープペンシル不可）、消しゴム、 越谷市南荻島 3337 腕時計（携帯電話は使用不可）、資格証明資料の原本（資格加点を申請 する人のみ）、昼食及び飲物を持参してください。 埼玉県警察学校 さいたま市北区植竹町 1-804 （申込時に切りはなしてはいけません） ▼受付時間 ８：00～８：50（試験終了 17：00 予定） ▼試験種目等 教養試験（国際捜査Ⅰ類は専門試験Ⅰ）、論(作)文試験、適性検査 受 験 番 号 氏 名 ３ 試験会場には駐車場がありませんので、自動車、オートバイ、自転車等、車両の 乗入れはできません。 ４ ゴミは、各自で必ず自宅まで持ち帰ってください。 ５ 昼食時間を含めて試験終了まで一切外出できません。 差出人 〒330-8533 さいたま市浦和区高砂３丁目 15 番１号 ※ 埼玉県警察採用センター 048-832-0110（代表） 注 受験番号の控えとなりますので、大切に保管してください。 （切りはなす） （切りはなす） 郵 便 は が き 第１次試験合格通知（兼）第２次試験受験票 あなたは、埼玉県警察官採用試験の第１次試験に合格しましたので、下記に より、第２次試験を行います。なお、試験日の変更はできません。 料金別納 郵 便 記 会場 埼玉県警察学校 さいたま市北区植竹町1-804 時間 受付時間 ８：00～８：30(試験終了17：00予定) 共通 （住 所） 第１回 ６月６日㈯、 ６月７日㈰、 ６月８日㈪ 月日 （同居先） 第２回 10月17日㈯、 10月18日㈰ 様方 ※ ○印があなたの１日目の試験日です。 １日目 種目 （氏 名） 様 身体検査・体力検査 月日 本通知、筆記具、体育館用シューズ、半袖Ｔシャツ、 運動用ショートパンツ、タオル、靴袋、眼鏡又はコン タクトレンズ（使用者のみ）、昼食及び飲物 埼玉県警察本部長 ※第２次試験の１日目に指定します。 月 日 種目 人物試験、専門試験Ⅱ（国際捜査Ⅰ類のみ） 携行品 ※様は書き直さないでください。 このはがきは、第１次試験合格通知に使用しますから、申込時にあなたの住所及 び氏名をはっきり書いてください（不合格者には通知をしません。）。 ■試験会場 ２日目 本通知、筆記具、スリッパ、靴袋、資格証明資料の原 本（資格加点を申請する人のみ）、昼食及び飲物 携行品 埼玉県警察本部長 試験区分 受験番号 ※ 氏 名 （ 山 折 り し 貼 り 合 わ せ る ） 埼玉県警察学校 ※ 地図については、受験案内の裏表紙を参照してください。 ※ 警察学校正門で、このはがきを提示してください。 ※ 試験会場には駐車場がありませんので、自動車、オートバイ、 自転車等、車両の乗入れはできません。 ※ 昼食時間を含めて試験終了まで一切外出できません。 差出人 〒330-8533 さいたま市浦和区高砂３丁目 15 番１号 埼玉県警察採用センター 048-832-0110（代表） 0120-373514（採用フリーダイヤル）
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