排水放流同意書
平成
年
月
日
自治会
自治会長
様
申 請 者
住 所
氏 名
㊞
私が汚水及び生活雑排水を下記放流先に放流することについて、同意願いたく申請
いたします。なお、今回の排水放流により地域の環境、農作物等に悪影響がないよう
に致します。
申請地
深谷市
放流先
上記の排水放流について同意します。
自治会
自治会長
㊞