別紙様式３ 産業廃棄物（廃プラスチック、ガラス屑） 収集運搬及び処理業務委託 応 札 仕 様 書 平成 所 在 年 月 地： 商号又は名称： 代表者職氏名： 印 担 当 者 名： 電 話 番 号： １ 申請者（処分業者を別に指定する場合、当該指定された者を含む）に関すること 項目 内容 地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号） 第 167 条の４の規定に該当しない □ 該当しない □ 該当する ※どちらかにチェックをつけること 新潟県から指名停止措置を現に受けていない □ 受けていない □ 受けている ※どちらかにチェックをつけること ＜事業所名＞ 新潟県内における本社（本店）又は営業所等及 びその所在地 ＜所在地＞ 「産業廃棄物（廃プラスチック、ガラス屑） □ できる 収集運搬及び処理業務委託仕様書」に定める □ できない 内容に基づき業務を遂行することができる ※どちらかにチェックをつけること ２ 業務を行う者に関すること 項目 処分業者にかか る指定 内容 □ 指定しない（収集運搬及び処理を一社で行う） □ 指定する ※どちらかにチェックをつけること ＜商号又は名称＞ 廃プラ ＜代表者職氏名＞ 処分業者を指定 ＜所在地＞ する場合 ＜商号又は名称＞ ガラス屑 ＜代表者職氏名＞ ＜所在地＞ 日
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