1 人間ドック事業のご案内

所属回覧・配付用
人間ドック事業のご案内
疾病の早期発見と健康の保持増進を図ることを目的として人間ドック事業を実施します。
ついては、人間ドック事業を希望する者は、次の実施要領の内容を確認の上、各ドックの所定の
様式により、所属を通じて申込んでください。
〇平成 27 年度指定年齢ドック事業実施要領
〇平成 27 年度一般・脳・肺ドック事業実施要領
対象者
人間ドック事業の対象者は、公立学校共済組合新潟支部の組合員もしくは、新潟県教職員互助会
の継続会員で、平成 27 年４月１日現在の年齢が下表に該当する者です。
ただし、休職発令中の者は全ての人間ドックを、休業中の者は指定年齢ドックを受診できません。
また、器官別検診事業と人間ドック事業を重複して申し込むことはできません。
区　分
30 32 34 35 36 38 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60～
指定年齢ドック
●
一般ドック ● ● ●
脳・肺ドック
●
●
● ●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
● ● ● ●
●
●
● ● ● ●
●
●
●
●
注：一般・脳・肺ドックの申込みは、いずれか一つに限ります。(重複申込みは不可)
助成額と自己負担額
区　分
助　成　額
指定年齢ドック
30,380円
一般、脳・肺ドック
25,880円
自己負担額
利用料金－助成額
申込書の受付期間
４月１日(水)～４月 10 日(金)(公立学校共済組合新潟支部必着)
※ 所属を経由して提出します。
人間ドック実施期間平成 27 年５月 18 日（月）～平成 27 年 11 月 30 日（月）まで
脳ドックのみ平成 27 年 12 月 31 日（木）まで
注意事項
申込みに当たっては、裏面を参考に記入してください。
受診結果及び個人情報の取扱いに関して同意しない場合は申込みできません。
「胃検診の検査方法の希望」欄の内容は、受診日決定の参考とするために把握するものであり、
検診機関によっては、予約が必要な場合があります。
なお、検診機関の受入枠によっては、希望する検査方法で受診できない場合があります。
特定保健指導
公立学校共済組合では、40 歳以上の人間ドック受診者のうち、メタボ発症リスクの判定結果が
基準を超えた組合員に対して、生活習慣改善のためのサポートを行う「特定保健指導」を実施し
ます。詳細は「平成 27 年度特定保健指導の実施について」を御覧ください。
【お問合せ先】
公立学校共済組合新潟支部のホームページで、人間ドック事業の実施検診機関等が確認できるほか、申
込書等の各種様式がダウンロードできます。
■直通電話 025-283-5170
■県庁内線 3834、3844
申込書チェック項目一覧
様式　１－１
指
指定年齢ドック　申込書
「所属コード」「職員コード」欄
ゴム印を使用し、できる限り鮮明に押印してください。
①申込書の様式は正しいか。
２
「受診結果及び個人情報の取扱いに関しての同意確認」欄
→年齢によって申し込むことができる人間ドックの区分が
指定年齢ドック事業実施要領の「８
受診結果の取扱」「９個人情報の取扱」を確認し、「同意する」を○で囲んでください。
決まっています。
同意しないときは、指定年齢ドックを受診できません。
３
「Ａ　定員あり検診機関」と「Ｂ　一般検診機関」欄
【指定年齢ドック】…３５、４０、４５、５０、５５歳
(1) 定員あり検診機関を希望するとき
【一般ドック】…３０歳～４９歳の偶数年齢及び５０歳以上
定員あり検診機関は受診枠があるため希望しても受診できない場合があります。ついては、Ａ欄に記載するとともに、Ｂ欄に、
【脳ドック】…４０歳以上の奇数年齢
第２希望として一般検診機関を記載願います。
【肺ドック】…４０歳以上の奇数年齢
(2) 一般検診機関のみを希望するとき
※一般、脳、肺ドックは指定年齢の者を除く。
Ｂ欄のみに記載してください。
記
載４
「検診機関番号」「検診機関名称」欄
別表１－１に掲載されている検診機関の中から、受診を希望する検診機関を選択します。
要
領
※「検診機関番号(３桁)」と「検診機関名称」欄は、一致するようによく確認して記入願います。
５
「受診希望日」欄
受診希望月日を記入します。第４希望日まで記入できますが、検診機関の予約状況によっては、希望していない受診日で承認さ
れることがあります。また、検診機関ごとに検査期日が異なることから、別表１－１を参照し記入してください。
６
「胃検診の実施方法」「子宮がん検診の希望」欄
受診を希望する検診機関の検査項目(別表１－４)を確認の上、検査方法又は検査希望の有無について数字に○印を付けます。な
③年齢は正しいか。
お、検診機関によって追加料金が必要な場合があります。
７
受けられない検査項目があるときの注意事項
【年齢確認方法】
生年（昭和）＋年齢＝８９
人間ドックの申込みは、全ての共通検査項目を受診することが条件です。治療中の者は、主治医と相談の上申し込んでくださ
②ゴム印を使用しているか。
い。また、心臓ペースメーカー装着者や身体に金属等を入れている者などは、胃部Ｘ線やＭＲＩ(脳ドック)などの検査を受けられ
（１／１～４／１生まれは９０）
④「同意しない」を○で囲ん
ない場合があります。申込前に共済組合、検診機関にご相談ください。
１
でいる場合は受診できません。
所　属　名
所属コード
（※ゴム印使用）
職員氏名
職員コード
（※ゴム印使用）
○○○学校
９９９９９９
新潟　太郎
００００００
○記入
番号
1
女
2
同意しない
昭和４４　年　４　月　２　日
35
40
45
50
55
（同意しない場合、指定年齢ドックは受診
できません）
歳
検診日数
（数字に○）
検診機関名称
日帰り
胃検診の
検査方法の希望
1泊2日
X線
子宮がん検診
の希望
内視鏡
有
経口経鼻
無
1
1
1
1 0 1 県立がんセンター新潟病院
2
1
1
1
1 0 4 新潟中央病院（新潟市）
2
⑤検診機関、検診日数、胃検診の検査方法の希望欄に〇があるか。
1
1
1
1 2 2 新潟リハビリテーション病院
2
→胃検診の検査方法の希望は、受診日決定の参考にするために把握するも
1
1
1
1 5 2 プラーカ健康増進センター
のです。検診機関によって、検査方法が異なります。（別表１－４参照）
1
1
1
1 5 8 アクアーレ長岡健康増進センター
また、事前に予約が必要な場合や人数制限等により希望に添えない場合
があります。（別記２参照）
1
1
1
2 1 0 済生会新潟第二病院
2
1
1
2 1 3 厚生連　佐渡総合病院
2
1
1
1
3 0 2 済生会三条病院
2
1
1
1
3 0 3 厚生連　三条総合病院
2
1
1
1
3 0 5 厚生連　長岡中央綜合病院
2
1
1
1
3 0 6 長岡赤十字病院
2
1
1
1
3 1 0 厚生連　魚沼病院
ゆきぐに大和病院
1
1
1
3 1 2
2
3
⑥検診機関ごとの検査期日を記入
1
1
4 0 3 県立柿崎病院
2
3
しているか。
1
1
1
4 0 4 厚生連上越総合病院
2
3
→検診機関ごとに検査期日
1
1
1
4 が異なります。（別表１－１、
0 6 県立中央病院（上越市）
2
2
1
1
5 １－２、１－３参照）
0 1 公立学校共済組合関東中央病院（東京都）
2
3
2
1
1
5 0 2 公立学校共済組合北陸中央病院（富山県）
2
○
受診希望日
（ドック実施期間
５／１８～１１／３０）
Ｂ
一
般
検
診
機
関
男
受診結果及び個人情報の取扱に関して
の同意確認（※同意しない場合○で囲
む）
生年月日
平成27年４月１日現在の年齢
１つだけ希望する検診機関を選び、〇を記入
Ａ
定
員
あ
り
検
診
機
関
性別
（数字に○）
第１希望
第２希望
番号
1
0 5
月
2 4
日
第３希望
7
X線
健康医学予防協会　総合健診センター
「妙高健診室」の希望
1 8
日
●日付の記入例
1
内視鏡
経口経鼻
2
3
有
無
1
2
受診希望日　（ドック実施期間　５／１８～１１／３０）
４０１　上越地域総合健康管
⑦別表１－１の「一般検診機関」が記入されているか。
理センターのみ
第１希望
第３希望
0 5 月 2 4 日
⑧検診機関番号と名称は一致しているか。
有
無
2
月
０６月０８日
第４希望
0 8 月 ⑨胃検診の検査方法の希望欄に〇があるか。
0 2 日
1 0 月 1 3 日
→胃検診の検査方法の希望は、受診日決定の参考にする
ために把握するものです。検診機関によって検査方法
※ Ａ欄定員あり検診機関を希望する場合は、
が異なります。（別表１－４参照）
Ｂ欄一般検診機関（定員を設けない検診機関）も記入してください。
また、事前に予約が必要な場合や人数制限等により希
胃検診の
子宮がん検診
望に添えない場合があります。（別記２参照）
検査方法の希望
の希望
検診機関名称
1
1
0 6
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
第２希望
0 8
月
0 3
日
第４希望
0
6
月
1
8
日
1
0
月
1
3
日
●日付の記入例
０６月０８日

Download Report