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到着番号
誓
宣
書
私は、群馬県議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。
ここに真実であることを誓います。
平成27年
4月
日
前橋市選挙管理委員会委員長
現
住 所
氏
名
生年月日
あて
前橋市
明治
大正
昭和
平成
年
月
日
性別
男
※該当事由の番号に○をつけてください。
期
1
日 前 投 票 事 由
具 体 的 な 内 容
仕事、学業、地域行事の役員、冠婚葬祭、その他
2
投票区外へ旅行・外出・滞在
3
疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難等
4
住所移転のため、本市以外に居住
(※引き続き住所を有する証明書又は住民票の写し等の提示が必要 )
・
女