宣 誓 書

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到着番号
宣
誓
書
私は、前橋市議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。
ここに真実であることを誓います。
平成29年
2月
日
前橋市選挙管理委員会委員長
現
住 所
氏
名
生年月日
宛て
前橋市
明治
大正
昭和
平成
年
月
日
性別
男
※該当事由の番号に○をつけてください。
期
1
日 前 投 票 事 由
具 体 的 な 内 容
仕事、学業、地域行事の役員、冠婚葬祭、その他
2
投票区外へ旅行・外出・滞在
3
疾病、負傷、妊娠、身体障害等のため歩行困難等
・
女