【 入 場 券 裏 面 】
期 日 前 投 票 宣 誓 書 ・ 請 求 書
私は、
選挙の当日、右記の事由
に該当する見込みですので、記載内容が真実に相違ない
次の１から５のいずれかに○を付してください。
ことを誓い、併せて投票用紙等の交付を請求します。
１
平成
●
年
●
月
●
日
現 住 所　桑 名 市
明・大・昭・平　● 年
仕事
イ
学業
ウ
地域行事の役員
エ
本人又は親族の冠婚葬祭
オ
その他（　）
に従事
１以外の用事又は事故のため、
２
生年月日
ア
●
月
●
３
日
ア
本市以外
イ
本市内（　）
ア
疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
イ
刑事施設等に収容
に外出・旅行
・滞在
４ 交通至難の島等(　）に居住・滞在
氏　名
５ 住所移転のため、本市以外に居住

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