特定非営利活動法人 地域の絆
代表理事 中島 康晴 殿
20 年
月
日(
)
施設利用申し込み書
利用代表者
住所
印
○
電話番号
利用日時
利用場所
年
月
) 午前
日(
午後
□コミュニティルーム
時
分～
□コミュニティ室１
時
分
□コミュニティ室２
)
□その他(
利用団体名
利用目的
利用するもの
利用料
￥
－．
その他
20 年
月
利用許可証
責任者氏名
日
時
場
所
活動・内容
利用するもの
利用料
上記金額 ￥
－.
確かに受領致しました。
特定非営利活動法人 地域の絆
代表理事 中島 康晴
日(
)