避難行動要支援者登録申請書兼台帳いわき市長様住所年〒【電【ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ】フリガナ氏地区月話】－－【携帯電話】－－【ＦＡＸ】－－日整理番号名性別生年月日□大正男家族構成(本人含む) 緊急通報システム人１有２・女年救急医療情報キット無 □昭和 □平成月日１有２無要支援者区分(該当する全ての番号に○を付けてください) １２３４５６要介護認定者〔要介護(３・４・５) サービス利用(有・無)〕身体障害者手帳所持者〔手帳所持(１・２) サービス利用(有・無) 障がいの部位療育手帳Ａ所持者〔サービス利用(有・無)〕精神障害者保健福祉手帳１級所持者〔サービス利用(有・無)〕特定疾患医療受給者証所持者(重度認定) その他( 〕 ) ※サービス利用とは要介護認定もしくは、障害程度区分認定を受けて利用するサービスのこと必要な支援内容区分(該当する全ての番号に○を付けてください) 〔災害時〕１２３４要避難時支援〔自力(家族の支援を含む)での避難が困難な方〕要福祉避難所〔地域の指定避難所での生活が困難な方〕要物資提供等支援〔自力(家族の支援を含む)での物資確保が困難な方〕要医療〔日常的に医療が必要な方(人工透析、酸素等)〕〔平常時〕５見守り・声かけ６介護サービス、高齢者福祉サービス、障がい者福祉サービスの利用７その他( ) その他の特記事項 ■移動 ■特殊な治療 ■その他( １１自立あり( ２見守りがあれば可３一部介助があれば可 ) ２なし４不可 ) 緊急時の連絡先氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ) 続柄 ① 住所【電話】【携帯】－－－－【電話】【携帯】－－－－【電話】【携帯】－－－－【電話】【携帯】－－－－【ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ】氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ) 続柄住所 ② 【ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ】避難支援者情報氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ) 続柄 ① 住所【ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ】氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ) 続柄住所 ② 【ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ】避難支援者を選定できない理由１近所付き合いがない２３近所との距離が遠い４近所に支援者になれる人がいないその他( ) 裏面もご覧ください。 2014.10 避難行動要支援者は、避難支援者への情報提供に同意することにより、避難支援者(地域等)から災害発生時における避難行動の際の支援を受ける可能性が高まりますが、避難支援者自身や家族などの安全が前提のため、同意によって、災害時の避難行動の支援が必ず約束されるものではありません。また、避難支援者は、法的な責任や義務を負うものではありません。上記の内容を理解し、避難の支援、安否の確認、その他の生命又は身体を災害から保護を受けるため、及び、日常的な支援や見守り等を行うために、この申請書に記載した内容を、市関係課等、地区自主防災組織(又は行政区)、消防団、民生・児童委員、地域包括支援センター、社会福祉協議会、警察機関等の避難支援等関係者に提供することに同意します。また、登録者一覧表作成・更新に関する事務を行うために住民基本台帳を利用することに承諾します。いわき市長様平成年月日要支援者氏名この台帳に関する情報は、災害時等の緊急対策や日常生活の見守り・支援に使用するものであり、他に情報を流したり、それ以外の用途に使用するものではありません。いわき市長 ※同意の意思について、変更の申し出がない限り自動継続とします。 2014.10