防災行政無線戸別受信機等貸与申請書

様式第１号（第６条関係）
年月日
佐用町防災行政無線戸別受信機等貸与申請書
佐用町長様
申請者　住
所　佐用町
氏名（代表者名）
電話番号
佐用町防災行政無線戸別受信機等の貸与を受けたいので申請します。
記
（事業所・その他）
設　置　場　所
佐用町　上記住所と違う場合記載
自　治　会　名
貸与申請機器種別
戸別受信機・文字表示機・コミュニティ放送機
・自己所有でない借家等に受信機を設置する場合は、所有者の許可を得てください。
・受信の状況によって、外部アンテナを設置する場合があります。
以下申請者記入不要
●設置場所（平面図：受信機◎、外部ｱﾝﾃﾅ○、２台目△） ●貸与機器
１階
機器の名称
管理番号　等
Ｓ
（ID　）
戸別受信機
（設定ファイル名）
外部アンテナ
有　（　ﾀﾞｲﾎﾟｰﾙ　・　３素子　）
無
文字表示機
２階
コミュニティ放送機
貸与年月日
年　月　日
２台目設置
有　（場所：　）　・　無
外部スピーカー
有　（場所：　）　・　無
備考
建物の状況　（戸建・集合　）
/木造・非木造
●処理欄
申請受付
処理内容
年月日
貸与
工事指示完了報告台帳整備
●チェック欄
【受信レベル】
（単体：0・1・2・3・4・5）
（外部ｱﾝﾃﾅ：0・1・2・3・4・5）
【既設回収】
有　・　無（理由：　）
【設置業者名】

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