STB機種変更申込書

ＳＴＢ機種変更申込書
私は玉島テレビ放送株式会社契約約款に基づき、下記の事項を届出ます。
申込日
平成
年
月
日
印鑑
フリガナ
契約者氏名
住
倉敷市
所
（　）　電話番号
ご注意ください
－　ご購入いただいたＳＴＢの機種変更はできません。
◆変更希望機種【ＳＴＢ機種変更手数料として5,400円（税込）が必要です】
・現在利用中のＳＴＢ型番
□
□
□
・新たにご利用されるＳＴＢ型番
【ＤＳＴ
】
パナソニック製【ＴＺ-
】
パイオニア製【ＢＤ-Ｖ
】
マスプロ製
□
□
□
ＴＺ-ＤＣＨ８２１
ＴＺ-ＨＤＷ６１１Ｐ
ＴＺ-ＢＤＴ９２０ＰＷ
◆取付け方法
□ ＳＴＢ自己設置（現在レンタルされているＳＴＢをご持参いただき交換とさせていただきます）
※当社にご持参いただく際には、付属品も合わせて返却をお願いします。
□ ＳＴＢ取付け希望
※取付け希望の場合は準備が出来次第、取付日時のご相談連絡をさせて頂きます。
※必要事項をご記入のうえ、玉島テレビ放送へお申し込みください（ファックス不可）
玉島テレビ記入欄
■ お申込み・お問い合わせ ■
受付
ＳＴＢ回収
ＣＡＳカード差替え
CAS制御
変更手数料
工事指示
返金
請求処理
玉島テレビ放送株式会社
〒713-8121
倉敷市玉島阿賀崎1-2-31
TEL：086-526-7075
E-mail：[email protected]
基本加入者番号
ENIGMA ID
営業時間：9:30～18:30（年中無休）
備考
ＳＴＢＩＤ
Ｂ-ＣＡＳＩＤ
Ｃ-ＣＡＳＩＤ
◆店頭渡し時受け取りサイン欄
お渡し日
月　日
氏名　

Download Report