STB機種変更申込書

STB機種変更申込書
私は玉島テレビ放送株式会社契約約款に基づき、下記の事項を届出ます。
申込日
平成
年
月
日
印鑑
フリガナ
契約者氏名
住
倉敷市
所
( ) 電話番号
ご注意ください
- ご購入いただいたSTBの機種変更はできません。
◆変更希望機種 【STB機種変更手数料として5,400円(税込)が必要です】
・現在利用中のSTB型番
□
□
□
・新たにご利用されるSTB型番
【DST
】
パナソニック製 【TZ-
】
パイオニア製 【BD-V
】
マスプロ製
□
□
□
TZ-DCH821
TZ-HDW611P
TZ-BDT920PW
◆取付け方法
□ STB自己設置(現在レンタルされているSTBをご持参いただき交換とさせていただきます)
※当社にご持参いただく際には、付属品も合わせて返却をお願いします。
□ STB取付け希望
※取付け希望の場合は準備が出来次第、取付日時のご相談連絡をさせて頂きます。
※必要事項をご記入のうえ、玉島テレビ放送へお申し込みください(ファックス不可)
玉島テレビ記入欄
■ お申込み・お問い合わせ ■
受 付
STB回収
CASカード差替え
CAS制御
変更手数料
工事指示
返 金
請求処理
玉島テレビ放送株式会社
〒713-8121
倉敷市玉島阿賀崎1-2-31
TEL:086-526-7075
E-mail:[email protected]
基本加入者番号
ENIGMA ID
営業時間:9:30~18:30(年中無休)
備 考
STB ID
B-CAS ID
C-CAS ID
◆店頭渡し時受け取りサイン欄
お渡し日
月 日
氏 名