団体用 スペシャルオリンピックス日本 東海・北信越ブロック 夏季ブロック大会 in 愛知 応 募 締 切 ボランティア応募用紙 ２０１５年 ６月３０日（火） ※募集定員を超える応募があった場合には、 募集を終了することがあります。 申込日（ 月 日） 団体名 参加人数 人 ※裏面のメンバー表を ご記入ください。 ﾌﾘｶﾞﾅ 性 別 リーダー 氏 名 男 ・ 女 年 歳 齢 （2015年10月31日現在） 住 所 〒 （ 自宅 ・ 携帯 ） 電 話 ＦＡＸ − − − − （ パソコン ・ 携帯メール ） Ｅ-mail 緊急時の連絡先（本人以外の連絡先） − − （氏名： 続柄： ） ※書類等の郵送もありますので、住所は番地・部屋番号までハッキリと分かるようにご記入をお願いします。 ※応募用紙に記載いただいた個人情報について、目的以外に使用することはありません。 ■参加できる日 （○をつける） ■ボランティア説明会 10月31日（土） 11時∼20時 11月1日（日） 8時∼16時 両日参加できる場合、両方に○を付けてください。 ※活動時間は担当する業務により異なります。 ボランティアに応募される団体の リーダー、または代理の方は、 ８月∼９月に実施予定の事前説明会 に出席していただきます。 応募締切後、開催日をご連絡いたします ので、必ず出席をお願いいたします。 メールでの申込み ■経験・スキルについて ※リーダーの方について該当する項目があればチェックしてください。 □ スペシャルオリンピックス活動経験がある □ パソコン（エクセル・ワード）ができる □ ボランティア経験がある □ 競技に対する知識がある □ その他（下記にご記入ください） ＜送付先＞ ＦＡＸ Ｅ-mail 郵 送 ： ０５６６−９３−１２４４ ： [email protected] ： 〒４４８−０８５６ 刈谷市寿町４丁目３０３番地 カメリオンビル１st ３階 スペシャルオリンピックス日本・愛知 大会事務局 ＴＥＬ：０５６６−９３−１２４０ メンバー表 団体名 リーダー 参加人数 名前（姓） 名前（名） フリガナ（姓） フリガナ（名） 1 メンバー 性別 人 年齢 *活動日時点 男 ・ 女 名前（姓） 名前（名） フリガナ（姓） フリガナ（名） 性別 歳 年齢 *活動日時点 2 男 ・ 女 歳 3 男 ・ 女 歳 4 男 ・ 女 歳 5 男 ・ 女 歳 6 男 ・ 女 歳 7 男 ・ 女 歳 8 男 ・ 女 歳 9 男 ・ 女 歳 10 男 ・ 女 歳 11 男 ・ 女 歳 12 男 ・ 女 歳 13 男 ・ 女 歳 14 男 ・ 女 歳 15 男 ・ 女 歳 16 男 ・ 女 歳 17 男 ・ 女 歳 18 男 ・ 女 歳 19 男 ・ 女 歳 20 男 ・ 女 歳 ※ 記入欄が足りない場合は、コピーを取って追加お願いします。 ※ 年齢につきましては、保険加入に必要なため、必ずご記入をお願いいたします。 ※ １８歳未満の方については、保護者の方の自筆署名と印鑑、署名日付を記載したメモを添付お願いします。
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