[ 様式 21 ] 記入例（３）【辞退等】（学部） 在 データ種別 1 2 1 3 学 在学期間短縮 4 3 1 6 フリガナ 奨 学 生 番 号 氏 記号 5 在学期間短縮の場合は してください。 届 8 CD 10 15 6 1 4 0 4 1 2 3 4 5 6 姓（カタカナ） トウダイ タロウ 東大 太郎 名 生年月日 1990 連絡先 電話番号 03 5841 - 西暦年 11 月 日生 - 2520 現在校の卒業予定期 現在校の入学年月 17 3 年 28 月 西暦年 月 在学年数 29 ト ウ タ ゛ イ 1 2 ここから記入 4 1 西暦の下２桁を記入 借 用 終 了 時 の 学 校 名 借 用 終 了 年 月 ・ 事 由 3 6 1 西暦の下２桁を記入 東京大学 2015年 → 該当する場合のみ○で囲む 3月分まで受領 満期・辞退・退学・廃止 留年 ・ 休学 ・ 通信教育 ・ 放送大学 XX-14XXXX 現在校の学籍（学生証）番号 学校名 大学 ○○ 大学院 学 部 学科 ○○ 昼間部 夜間部 M C D C 専攻科 D医歯 D一貫 研究科 専修学校名 学校 高等課程 分野 （TEL ） 専門課程 学科 月 学年 電話番号 （担当者名） 03 日 学校長名 大学長名 年課程） 学校 上記のとおり在学していることを証明します。 年 学年 学年 （修業年限 高等専門学校・高等学校名 － （ 5841－－ 2520 学校番号 職印 学年 4 1 0 4 0 ） 区分 0 3 【連絡事項欄】 ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。 この利用目的の適正な範囲内において、当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が、学校、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供され ますが、その他の目的には利用されません。 機関保証加入者については、機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。 また、行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は、適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。 ※本様式は学校より日本学生支援機構へ送付願います。 ※在学猶予が承認された後、退学・短縮卒業等の理由により、在学期間に変更が生じた場合は、 届け出てください。 （14.4） 。 東京大学 。 必 ず 記 入 し て く だ さ い 0 34 辞 退 後 の 標 準 残修 り業 年年 数限 をま 記で 入の し て く だ さ い [ 様式 21 ] 記入例（３）【辞退等】（大学院） 在 データ種別 1 2 1 3 学 在学期間短縮 4 3 1 6 フリガナ 奨 学 生 番 号 氏 記号 5 在学期間短縮の場合は してください。 届 8 CD 10 連絡先 電話番号 6 1 4 0 6 1 2 3 4 5 6 タロウ 東大 太郎 1991 生年月日 15 姓（カタカナ） 名 トウダイ 03 年 3 - 5841 西暦年 日生 - 2520 現在校の卒業予定期 現在校の入学年月 17 11 月 28 月 西暦年 月 在学年数 29 ト ウ タ ゛ イ 1 4 ここから記入 4 34 1 西暦の下２桁を記入 借 用 終 了 時 の 学 校 名 借 用 終 了 年 月 ・ 事 由 3 6 1 西暦の下２桁を記入 東京大学大学院 3月分まで受領 満期・辞退・退学・廃止 2015年 → 該当する場合のみ○で囲む 留年 ・ 休学 ・ 通信教育 ・ 放送大学 XX-14XXXX 現在校の学籍（学生証）番号 学校名 東京大学 大学院 学 ○○ 部 研究科 昼間部 夜間部 学科 M C D C 専攻科 D医歯 D一貫 ○○ 専修学校名 学校 高等課程 分野 （TEL ） 専門課程 学科 月 学年 電話番号 （担当者名） 03 日 学校長名 大学長名 － （ 5841 －－ 2520 学校番号 職印 学年 年課程） 学校 上記のとおり在学していることを証明します。 年 2 学年 （修業年限 高等専門学校・高等学校名 学年 1 0 4 0 ） 区分 0 3 【連絡事項欄】 ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。 この利用目的の適正な範囲内において、当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が、学校、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供 されますが、その他の目的には利用されません。 機関保証加入者については、機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。 また、行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は、適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。 ※本様式は学校より日本学生支援機構へ送付願います。 ※在学猶予が承認された後、退学・短縮卒業等の理由により、在学期間に変更が生じた場合は、 届け出てください。 （14.4） 。 大学 。 必 ず 記 入 し て く だ さ い 0 辞 退 後 の 標 準 残修 り業 年年 数限 をま 記で 入の し て く だ さ い
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