PDF版 - 鹿児島市

制限付き一般競争入札参加資格申請書
平成
年
月
日
鹿児島市長殿
申請者
所
在
地：
商号又は名称：
代表者職氏名：
電話番号：
印
平成２７年３月１１日付けで公告のありました、本庁市民課窓口用カウンター等解体、設置等業務委託契約に
係る制限付き一般競争入札に参加する資格について確認されたく以下のとおり申請します。
なお、提出書類のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。
記
No
資格要件
回答
地方自治法施行令第167条の4の規定に該当しない者であ
該当しない・該当する
ること
鹿児島市に主たる事務所又は営業所を有している法人で所在地（住所）
(2)
あること
(1)
(3)
納期の到来している市税を完納していること
鹿児島市業務委託等有資格業者の指名停止に関する要綱
（平成１１年４月１６日制定）に基づく指名停止を受けてい
ないこと。
入札に参加しようとする者の間に資本関係叉は人的関係
(5)
がないこと
鹿児島市が行う契約からの暴力団排除対策要綱（平成２６
(6)
年３月２７日制定）に基づく入札参加除外処置を受けていな
いこと。
暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３
(7)
年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団又は同条第
６号に規定する暴力団員の統制下にある団体に該当しない
者であること。
会社更生法（平成１４年法律第１５４号）の規定により更
(8)
生手続開始の申立てがなされている法人又は民事再生法（平
成１１年法律第２２５号）の規定により再生手続開始の申立
てがなされている法人でないこと。
平成２６・２７・２８年度鹿児島市物品購入等入札参加有
(9)
資格業者名簿の、大分類「０４０用紙・文具・事務機器」
のうちの小分類「０４２文具・事務機器」に登録されてい
る法人であること。
【担当者（連絡先）】
氏
名：
電話番号：
E-mail ：
完納・未納あり
(4)
受けていない・受けている
該当なし・該当あり
受けていない・受けている
該当しない・該当する
該当なし・該当あり
登録あり・登録なし
（業者ｺｰﾄﾞ：
）

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