様式１Ａ 0 1 ※受付番号 0 2 申請の区分－登録番号 1：新規 2：更新許可番号 (※欄は記載しないこと) (般･特－ ) 第号一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（建設工事）平成２７・２８年度において芳賀中部上水道企業団で行われる建設工事に係る競争に参加する資格の審査を申請します。なお、私は申請に当たり以下のことについて誓約いたします。 ① 申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ありません。 ② 地方自治法施行令第１６７条の４に該当しません。平成年月日芳賀中部上水道企業団企業長豊田征夫様 0 3 フリガナ 0 4 商号又は名称 0 5 代表者役職名 0 6 フリガナ 0 7 代表者氏名 0 8 郵便番号 0 9 所在 (印) - 都道府県名市区町村名地 1 0 電話番号ＦＡＸ番号土建大左と石屋電管タ鋼筋舗し板ガ塗防内機絶通園井具水消清 2 1 入札参加希望工種経営事項審査審査基準日 H 3 1 県内営業所等有無県内営業所等名称 1:有している 0:有していない所在地 (県外業者のみ記入) 3 2 受任者の有無 1:置いている 0:置いていない (県外業者のみ記入｢1｣の場合様式２を添付) 3 3 適格組合該当 1:該当する 0:該当しない 3 4 建災防協会加入 1:加入している 0:加入していない (建災防協会：建設業労働災害防止協会) 3 5 ISO認証取得 ISO9001 3 6 障害者雇用 1:該当する 3 7 一般事業主行動計画 1:届出をしている 3 8 外資状況証明書取得日及び番号( ISO14001 0:該当しない１外国籍会社国名( ２日本国籍会社国名( 1:取得している ) 0:取得していない申請日直前の６月１日現在における常用雇用労働者の総数（）人 0:届出をしていない ) )割合( )％・国名( 4 1 フリガナ連絡先電話番号 4 2 申請担当者氏名所属名・内線 )割合( )％様式２委任状平成年月日芳賀中部上水道企業団企業長豊田征夫様代表者印所在地商号又は名称代表者氏名私は、次の者を代理人と定め、平成記の権限を委任します。年月日から平成年月日まで、下記１２３４５６（委任事項）入札及び見積に関すること。契約の締結に関すること。契約の履行に関すること。代金の請求及び受領に関すること。復代理人の選任に関すること。その他（） H 0 フリガナ H 1 受任営業所等 H 2 受任者役職名 H 3 フリガナ H 4 受任者氏名（受任者印） H 5 郵便番号 H 6 営業所等所在地 H 7 営業所等電話番号 H 8 委任事項 - 都道府県名市区町村名営業所等ＦＡＸ番号契約締結の委任入札の委任 1：受けている 0：受けていない本様式は、申請書（様式１）の項番３２「受任者の有無」欄にコード１を記入した場合に記載すること。