様式1 A 0 1 ※受 付 番 号 0 2 申請の区分 - 登 録 番 号 1:新規 2:更新 許 可 番 号 (※欄は記載しないこと) (般・特- ) 第 号 一般競争(指名競争)参加資格審査申請書(建設工事) 平成27・28年度において 芳賀中部上水道企業団 で行われる建設工事に係る競争に参加する資格の審査を申請 します。 なお、私は申請に当たり以下のことについて誓約いたします。 ① 申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ありません。 ② 地方自治法施行令第167条の4に該当しません。 平成 年 月 日 芳賀中部上水道企業団企業長 豊田征夫 様 0 3 フ リ ガ ナ 0 4 商号又は名称 0 5 代表者役職名 0 6 フ リ ガ ナ 0 7 代表者氏名 0 8 郵 便 番 号 0 9 所 在 (印) - 都道府県名 市区町村名 地 1 0 電 話 番 号 FAX番号 土建大左と石屋電管タ鋼筋舗し板ガ塗防内機絶通園井具水消清 2 1 入札参加希望工種 経営事項審査 審 査 基 準 日 H 3 1 県内営業所等有無 県内営業所等名称 1:有している 0:有していない 所在地 (県外業者のみ記入) 3 2 受任者の有無 1:置いている 0:置いていない (県外業者のみ記入 「1」の場合様式2を添付) 3 3 適格組合該当 1:該当する 0:該当しない 3 4 建災防協会加入 1:加入している 0:加入していない (建災防協会:建設業労働災害防止協会) 3 5 ISO認 証 取 得 ISO9001 3 6 障害者雇用 1:該当する 3 7 一般事業主行動計画 1:届出をしている 3 8 外 資 状 況 証明書取得日及び番号( ISO14001 0:該当しない 1 外国籍会社 国名( 2 日本国籍会社 国名( 1:取得している ) 0:取得していない 申請日直前の6月1日現在における常用雇用労働者の総数( )人 0:届出をしていない ) )割合( )%・国名( 4 1 フ リ ガ ナ 連絡先電話番号 4 2 申請担当者氏名 所属名・内線 )割合( )% 様式2 委 任 状 平成 年 月 日 芳賀中部上水道企業団企業長 豊田征夫 様 代表者印 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 私は、次の者を代理人と定め、平成 記の権限を委任します。 年 月 日から平成 年 月 日まで、下 記 1 2 3 4 5 6 (委任事項) 入札及び見積に関すること。 契約の締結に関すること。 契約の履行に関すること。 代金の請求及び受領に関すること。 復代理人の選任に関すること。 その他 ( ) H 0 フ リ ガ ナ H 1 受任営業所等 H 2 受任者役職名 H 3 フ リ ガ ナ H 4 受任者氏名 (受任者印) H 5 郵 便 番 号 H 6 営業所等所在地 H 7 営業所等電話番号 H 8 委 任 事 項 - 都道府県名 市区町村名 営業所等FAX番号 契約締結の委任 入 札 の 委 任 1:受けている 0:受けていない 本様式は、申請書(様式1)の項番32「受任者の有無」欄にコード1を記入した場合に記載すること。
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