一般競争(指名競争)参加資格審査申請書(建設工事)

様式1
A
0 1 ※受 付 番 号
0 2 申請の区分
-
登 録 番 号
1:新規 2:更新
許 可 番 号
(※欄は記載しないこと)
(般・特-
) 第
号
一般競争(指名競争)参加資格審査申請書(建設工事)
平成27・28年度において 芳賀中部上水道企業団 で行われる建設工事に係る競争に参加する資格の審査を申請
します。
なお、私は申請に当たり以下のことについて誓約いたします。
① 申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ありません。
② 地方自治法施行令第167条の4に該当しません。
平成
年
月
日
芳賀中部上水道企業団企業長 豊田征夫 様
0 3 フ リ ガ ナ
0 4 商号又は名称
0 5 代表者役職名
0 6 フ リ ガ ナ
0 7 代表者氏名
0 8 郵 便 番 号
0 9 所
在
(印)
-
都道府県名
市区町村名
地
1 0 電 話 番 号
FAX番号
土建大左と石屋電管タ鋼筋舗し板ガ塗防内機絶通園井具水消清
2 1 入札参加希望工種
経営事項審査
審 査 基 準 日
H
3 1 県内営業所等有無
県内営業所等名称
1:有している
0:有していない
所在地
(県外業者のみ記入)
3 2 受任者の有無
1:置いている
0:置いていない
(県外業者のみ記入 「1」の場合様式2を添付)
3 3 適格組合該当
1:該当する
0:該当しない
3 4 建災防協会加入
1:加入している 0:加入していない (建災防協会:建設業労働災害防止協会)
3 5 ISO認 証 取 得
ISO9001
3 6 障害者雇用
1:該当する
3 7 一般事業主行動計画
1:届出をしている
3 8 外 資 状 況
証明書取得日及び番号(
ISO14001
0:該当しない
1 外国籍会社
国名(
2 日本国籍会社 国名(
1:取得している
)
0:取得していない
申請日直前の6月1日現在における常用雇用労働者の総数(
)人
0:届出をしていない
)
)割合(
)%・国名(
4 1 フ リ ガ ナ
連絡先電話番号
4 2 申請担当者氏名
所属名・内線
)割合(
)%
様式2
委
任
状
平成
年
月
日
芳賀中部上水道企業団企業長 豊田征夫 様
代表者印
所 在 地
商号又は名称
代表者氏名
私は、次の者を代理人と定め、平成
記の権限を委任します。
年
月
日から平成
年
月
日まで、下
記
1
2
3
4
5
6
(委任事項)
入札及び見積に関すること。
契約の締結に関すること。
契約の履行に関すること。
代金の請求及び受領に関すること。
復代理人の選任に関すること。
その他
(
)
H 0 フ リ ガ ナ
H 1 受任営業所等
H 2 受任者役職名
H 3 フ リ ガ ナ
H 4 受任者氏名
(受任者印)
H 5 郵 便 番 号
H 6
営業所等所在地
H 7
営業所等電話番号
H 8 委 任 事 項
-
都道府県名
市区町村名
営業所等FAX番号
契約締結の委任
入 札 の 委 任
1:受けている
0:受けていない
本様式は、申請書(様式1)の項番32「受任者の有無」欄にコード1を記入した場合に記載すること。