PDF版 - 鹿児島市

制限付き一般競争入札参加資格確認申請書
平成
鹿児島市長
年
月
日
殿
申請者
所
在
地：
商号又は名称：
代表者職氏名：
電話番号：
印
平成２８年７月６日付けで公告のありました、金銭登録機賃貸借契約に係る制限付き一般競
争入札に参加する資格について確認されたく以下のとおり申請します。
なお、提出書類のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。
記
No
資格要件
(1) 地方自治法施行令第167条の4の規定に該当しない
者であること
(2) 公告日以後において、本市から指名停止を受けてい
る期間がない者であること
(3) 平成 28・29・30 年度鹿児島市業務委託等入札参加
有資格業者名簿の業種「10 物品の賃貸借」のうち
小分類「01 電算・事務機器賃貸借」に登録されて
いる者であること
（業者ｺｰﾄﾞ：
(4)
所在地（住所）：
鹿児島市に主たる事務所又は営業所を有している
者であること
回答
該当なし
・
該当あり
該当なし
・
該当あり
登録あり
・
登録なし
）
(5) 公告日から過去10年間において、国又は普通地方公実績（相手方・期間）：
共団体と金銭登録機賃貸借契約実績を有すること
※直近のもの1件について記載
(6) 公告日以後において、鹿児島市が行う契約からの暴
力団排除対策要綱（平成26年3月27日制定）に基づ
該当なし・該当あり
く入札参加除外措置を受けていないこと
(7) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律
（平成3年法律第77号）第2条第2号に規定する暴力
該当なし・該当あり
団又は同条第6号に規定する暴力団員の統制下にあ
る団体に該当しない者であること
(8) 入札に参加しようとする者の間に資本関係叉は人
該当なし・該当あり
的関係がないこと
(9) 公告日現在において、納期の到来している市税を完
完納・未納あり
納していること
※市税を完納していることの確認のため、市が市税
※承諾します・承諾しません
納付状況調査を行うことについて
【担当者（連絡先）】
氏
名：
電話番号：
E-mail ：
※市税納付状況調査を承諾しない場合、公告日以降の納税証明書（入札用）を１部提出してく
ださい。

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