別 記 様式第 1 号 年 彦 根 市 長 月 日 様 入札に参加しようとする者 住 所 法人等の名称 印 ○ 代表者氏名 担当者氏名 連絡先の電話番号・FAX 番号 ( ／ ) 一般競争入札参加資格確認申請書 平成 27 年 3 月 11 日付け公告に基づく平成 27 年度彦根市自治会宛て文書発送委託業務の入札に参 加したいので、下記の書類を添えて申請します。 本入札の申請に当たり、当該公告の 2 の(1)から(9)までの入札参加資格の要件を満たすとともに、 この申請書の記載事項および添付書類の内容については、事実と相違なく、入札参加停止等の要件に 該当しないことを誓約します。 記 1 彦根市内等における同種業務実績報告書(別記様式第 2 号) 2 平成 26 年度に納付した国税、都道府県税および市町村税の納税証明書 様式第 2 号 年 彦 根 市 長 月 様 住 所 法人等の名称 印 ○ 代表者氏名 彦根市内等における同種業務実績報告書 彦根市内等においてこれまで行った同種業務の実績(主なもの)について、下記のとおり報告 します。 記 委託業務名 ※ 委託元の自治体名(民 間企業等が委託元の場 合は、会社等の名称・ 所在地) 実施時期 (平成○年) 記載欄の枠の大きさについては、適宜、調整してください。 委託業務の概要 日 様式第 3 号 第 年 住 号 月 日 所 法人等の名称 代表者氏名 様 彦 根 市 長 印 一般競争入札参加資格確認通知書 年 月 日付けで提出のありました平成 27 年度彦根市自治会宛て文書発送委託業務に 係る一般競争入札の参加資格について、下記のとおり確認しましたので、通知します。 記 1 一般競争入札への参加の資格の有無 （ 2 あり ・ なし ） 1 で「なし」と認めた場合の理由 備考 市に対して、入札参加資資格を「なし」と認めた理由について説明を求めることができます。 この説明を求める場合には、その旨を記載した書面(様式は自由)を、平成 27 年 3 月 20 日(金)午後 5 時 15 分までに、彦根市総務部総務課へ持参により提出してください。(郵送、ＦＡＸおよび電子 メールによるものは、受け付けません。)
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