【訪問介護】 特定事業所加算（Ⅲ）：重度要介護者等対応要件に係る要介護度別サービス提供実績算出表 ○算出方法は、①は前年度、②は届出日の属する月の前三月の一月あたりの実績の平均について、利用実人員または訪問回数を用いること。 ○「認知症Ⅲ以上の者」で数に計上した者について、重複して「たんの吸引等」の数に計上しないこととする。 ○実績が６か月以上ある事業所は、①または②のいずれかにより計算してください。 ○実績が６か月未満の事業所は、②により計算してください。（①による届出はできません。） ① 前年度の実績の平均 記載例 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 要介護１ 要介護２ 要介護３ 認知症Ⅲ 認知症Ⅲ たんの吸引等 認知症Ⅲ たんの吸引等 5 0 5 0 20 たんの吸引等 5 0 30 50 要介護４ 要介護５ 10 5 延べ数 要介護４、５、認知症 Ⅲ以上、たんの吸引等 115 30 割合 26.1% 合計（Ａ） 平均（Ａ）/実績月数 ② 前３月の実績の平均 要介護１ 要介護２ 要介護３ 認知症Ⅲ 認知症Ⅲ 認知症Ⅲ たんの吸引等 たんの吸引等 要介護４ たんの吸引等 要介護５ 延べ数 要介護４、５、認知症 Ⅲ以上、たんの吸引等 月 月 月 合計（Ｂ） 平均（Ｂ）／３ ※１．前年度（３月を除く）の１ヶ月あたりの実績の平均について、該当者に対する延べサービス提供回数が全サービス提供回数の２０％以上であること ※２．届出日の属する月の前３ヶ月の１ヶ月あたりの実績の平均について、該当者に対する延べサービス提供回数が全サービス提供回数の２０％以上 であること。なお、３ヶ月平均を用いる場合、毎月の状況を記録し、継続的に所定の割合を維持しなければならない。 ※３．前年度実績が６か月以上１０か月に満たない事業所は実績に応じて算出すること。 割合 【訪問介護】 （訪介ウ） 特定事業所加算（Ⅳ）：重度要介護者等対応要件に係る要介護度別サービス提供実績算出表 ○算出方法は、①は前年度、②は届出日の属する月の前三月の一月あたりの実績の平均について、利用実人員または訪問回数を用いること。 ○「認知症Ⅲ以上の者」で数に計上した者について、重複して「たんの吸引等」の数に計上しないこととする。 ○実績が６か月以上ある事業所は、①または②のいずれかにより計算してください。 ○実績が６か月未満の事業所は、②により計算してください。（①による届出はできません。） ① 前年度の実績の平均 記載例 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 要介護１ 要介護２ 認知症Ⅲ 認知症Ⅲ たんの吸引等 5 0 40 たんの吸引等 5 0 50 要介護３ 要介護４ 要介護５ 60 30 30 延べ数 要介護４、５、認知症 Ⅲ以上、たんの吸引等 210 130 割合 61.9% 合計（Ａ） 平均（Ａ）/実績月数 ② 前３月の実績の平均 要介護１ 要介護２ 認知症Ⅲ 認知症Ⅲ たんの吸引等 要介護３ 要介護４ たんの吸引等 要介護５ 延べ数 要介護４、５、認知症 Ⅲ以上、たんの吸引等 月 月 月 合計（Ｂ） 平均（Ｂ）／３ ※１．前年度（３月を除く）の１ヶ月あたりの実績の平均について、該当者に対する延べサービス提供回数が全サービス提供回数の６０％以上であること ※２．届出日の属する月の前３ヶ月の１ヶ月あたりの実績の平均について、該当者に対する延べサービス提供回数が全サービス提供回数の６０％以上 であること。なお、３ヶ月平均を用いる場合、毎月の状況を記録し、継続的に所定の割合を維持しなければならない。 ※３．前年度実績が６か月以上１０か月に満たない事業所は実績に応じて算出すること。 割合
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