（参考様式１）
設備設置（平成２６年度補正）
次世代自動車充電インフラ整備促進事業費補助金
法人申請に係る代表者から申請者への委任状
「次世代自動車充電インフラ整備促進事業」の補助金申請に係る
代表権者のいない支店・営業所の申請について
（代理人）
法人名及び支店名又は営業所名
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所在地
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代理人役職・氏名
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（申請対象）
充電設備設置場所等の名称
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充電設備設置場所等の住所
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充電設備設置工事開始予定日
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充電設備設置工事完了予定日
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自治体の名称
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自治体の発行した「管理ナンバー」
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第１の事業の場合のみ
私は、上記の者を代理人と定め、上記申請対象の「次世代自動車充電インフラ整備促進事業費補
助金」申請に関する権限を委任します。
平成年月日
法人名
本店所在地
代表者の役職・氏名
代表者印