平成２７・２８年度 埼玉西部消防組合小規模事業者登録申請書 平成 年 月 日 （宛先）埼玉西部消防組合管理者 平成２７・２８年度に埼玉西部消防組合が発注する施設の小規模な修繕等の契約に ついて、登録を申請します。 受付番号 (※組合が記入) 〒 － 住所又 は所 在地 フ リ ガ ナ 商号又は名称 代表者役職名 印 鑑 ※ 代 表 者 氏 名 電 号 （ ） － Ｆ Ａ Ｘ 番 号 （ ） － 登 話 番 録 市 （○をつけて下さい） 所沢市 ・ 飯能市 ・ 狭山市 ・ 入間市 ・ 日高市 ※ 印鑑は、見積書や契約書等に使用するものを押印してください。 法人の場合は、代表者印(登記印)を、個人事業主の場合は、実印でなくても結構 ですが、ゴム印等の変形しやすいものは使用しないでください。 希望業種（３業種以内） 番号 業種名 許可・免許等を有する場合、その種類・名称等 ※ ※ 希望業種の履行に際して、許可・免許等を有している場合は、その種類・名称等 を記入し、証明書の写しを添付してください。
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