日 付 お薬の服用状況 ／ （ ） ／ （ ） ／ （ ） ／ （ ） ／ （ ） ／ （ ） ■服用できた ■服用できた ■服用できた ■服用できた ■服用できた ■服用できた ■服用できた ■服用できなかった ■服用できなかった ■服用できなかった ■服用できなかった ■服用できなかった ■服用できなかった ■服用できなかった 初診時の痛み 初診時の痛み 初診時の痛み 初診時の痛み 初診時の痛み 初診時の痛み 初診時の痛み 初診時の痛みを 「10」として、 日中の痛みの強さを 総合的に判断して ○をつけてください 睡眠 ／ （ ） 10 10 10 10 10 10 10 5 5 5 5 5 5 5 0 0 0 0 0 0 0 痛みなし 痛みなし 痛みなし 痛みなし 痛みなし 痛みなし 痛みなし ■よく眠れた ■よく眠れた ■よく眠れた ■よく眠れた ■よく眠れた ■よく眠れた ■よく眠れた ■まあまあ眠れた ■まあまあ眠れた ■まあまあ眠れた ■まあまあ眠れた ■まあまあ眠れた ■まあまあ眠れた ■まあまあ眠れた ■あまり眠れなかった ■あまり眠れなかった ■あまり眠れなかった ■あまり眠れなかった ■あまり眠れなかった ■あまり眠れなかった ■あまり眠れなかった ■眠れなかった ■眠れなかった ■眠れなかった ■眠れなかった ■眠れなかった ■眠れなかった ■眠れなかった ■した ■した ■した ■した ■した ■した ■した ■していない ■していない ■していない ■していない ■していない ■していない ■していない 運動 日常生活で 改善が 実感できたこと メモ （ 気 になることや 先 生 に伝えておきたいこと をお書きください） 監修：日本大学医学部麻酔科学系麻酔科学分野 診療教授 加藤 実 先生 Copyright ©2015 Pfizer Japan Inc. All rights reserved. Copyright ©2015 Eisai Co., Ltd. All rights reserved. 禁無断転載・複写・複製・電子化・転送
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