ラドンナ・レンタル申込書 64,800 円 ① ② ③ ④ ⑧ ⑦

株式会社ボーダー宛
ラドンナ・レンタル申込書
私は別紙レンタル契約書の規定に従い、下記申込通りにラドンナをレンタルします。
フリガナボウダ　タロウ
ご氏名棒田　太郎
電話
00-0000-0000
②
③
印
④生年月日和暦
⑦
Fax
2015年4月1日
E-MAIL（ＰＣ）
⑥
昭和○○年○○月○○日
⑤
○○○○@○○.○○
00-0000-0000
⑧
携帯 000-0000-0000
⑨
レンタル契約書通り
支払条件
〒
年月日
①
西暦
申込日
住所
契約者
所在地 123-4567
○○○○県○○○○市○○○○町1-2-3
納品先 123-4567
○○○○県○○○○市○○○○町1-2-3
備　考 ○○医院 ○○○先生紹介によりレンタル利用いたします。
(単位：円)
製品名
型番
仕様
製造番号貸与月額（税込）台数をご記入ください
RNA型
10万BQ
RNB型
20万BQ
21,600 円
台
円
RNC型
30万BQ
32,400 円
台
円
RND型
40万BQ
43,200 円
台
円
RNE型
50万BQ
54,000 円
台
円
RNF型
60万BQ
64,800 円
1 台
RNG型
80万BQ
86,400 円
台
円
RNH型
100万BQ
108,000 円
台
円
ラドンナ
-
円
※　上記の金額は、医師指導又は説明下の治療目的による貸与価格となります
※　商品のお届けは、レンタル申込日から起算して最大で30日後となります。
小計（販売単価×台数）
月額合計額
64,800
64,800
円
円
※　お取引の状況によって、前入金とさせて頂く場合があります。
※　ご記入いただきました個人情報は、受注処理及び製品情報の提供に利用し、
他の目的では利用いたしません。また、第三者に提供する事もございません。
※ 受注生産のため、レンタル契約書締結後のキャンセル、商品の返品等はお受けできませんのでご了承ください。

Download Report