株式会社ボーダー宛ラドンナ（型番RNB１台）・レンタル申込書私は別紙レンタル契約書の規定に従い、下記申込通りにラドンナをレンタルします。西暦申込日フリガナ和暦ご氏名印電話年月日 E-MAIL（ＰＣ）生年月日 Fax 支払条件携帯レンタル契約書通り〒住所契約者所在地納品先備　考 (単位：円) 製品名ラドンナ型番仕様製造番号貸与月額（税込） RNA型 10万BQ - RNB型 20万BQ 21,600 円 RNC型 30万BQ 32,400 RND型 40万BQ 43,200 RNE型 50万BQ 54,000 RNF型 60万BQ 64,800 RNG型 80万BQ 86,400 RNH型 100万BQ 108,000 ※　上記の金額は、医師指導又は説明下の治療目的による貸与価格となります ※　商品のお届けは、レンタル申込日から起算して最大で30日後となります。小計（販売単価×台数）台数円円円円円円 1 台 21,600 台円台円台円台円台円台月額合計額円円 21,600 ※　お取引の状況によって、前入金とさせて頂く場合があります。 ※　ご記入いただきました個人情報は、受注処理及び製品情報の提供に利用し、他の目的では利用いたしません。また、第三者に提供する事もございません。 ※ 受注生産のため、レンタル契約書締結後のキャンセル、商品の返品等はお受けできませんのでご了承ください。円